Проктология без стриктуры. Источник "Медицинский вестник", 20 ноября 2008 г

Каждый 3-й белорус имеет заболевание толстой и прямой кишок. Участники республиканской конференции "Актуальные вопросы колопроктологии: диагностика, лечение" обсуждали новые взгляды и подходы

Школа опыта и идей

Иван ПИКИРЕНЯ, главный хирург Минздрава

Удельный вес колопроктологических заболеваний составляет 25% в общей заболеваемости населения, около 40% пациентов нуждаются в хирургическом лечении. Во всем мире отмечается рост колоректального рака, неспецифического язвенного колита, болезни Крона, диффузного семейного полипоза, полипов и др. Около 70% данной категории больных — лица трудоспособного возраста, а после хирургических вмешательств инвалидизация превышает 50%. Столь тяжелые последствия требуют изучения патологии. Конференция позволила обменяться опытом и достижениями специалистам Беларуси и зарубежья — США, Австрии, Германии, Молдовы, России, Латвии, Литвы, Украины, Польши.

"Кооперация" сотрудничества и технологий

Александр ВОРОБЕЙ, главный внештатный проктолог Минздрава, зав. кафедрой хирургии БелМАПО

Остановлюсь на преемственности и содружественности действий онкологов и общих проктологов. В Беларуси работаем вместе: "непонятных" пациентов с доброкачественными опухолями берем на себя, больных колоректальным раком лечим совместно или под руководством РНПЦ онкологии и медрадиологии. Центр располагает техникой для 2-баллонной энтероскопии, направляем туда на обследование нуждающихся в такой диагностике из рес-публиканского центра хирургической гастроэнтерологии и проктологии на базе МОКБ. Словом, у онкологов и проктологов полная "кооперация" — лечебная, диагностическая, организационная.

Во врачебной практике пациенты с осложненным колоректальным раком чаще попадают к общим хирургам. Их задача в регионах — оперативно диагностировать колоректальный рак (чаще проявляется кишечной непроходимостью) и переводить в специализированное отделение. Теперь университетским клиникам дано право выполнять плановые онкооперации, соблюдая протоколы лечения.

С интересом ознакомились с достижениями профессора Петра Царькова из Москвы. Он одним из первых воспринял японский опыт по латеральной лимфаденэктомии в максимально возможных объемах в тазу. Эти технически сложные операции увеличивают выживаемость на 5–8%.

У детских хирургов другие проблемы — доброкачественные опухоли. Но много "переходных" больных. Например, 5–10% пациентов с болезнью Гиршспрунга (более легкие формы) живут до 20–40 лет. Мы изучили эту проблему и лечим их.

Сегодня на качественно иной уровень вышла хирургия заболеваний толстой кишки: важно добиться функциональных результатов. Например, лечение ректоцеле (выпячивание ректовагинальной перегородки) не может быть эффективным без понимания физиологии малого таза. А без хорошего электрофизиологического оборудования это невозможно. В Беларуси аппаратуры пока нет. Надеемся, что благодаря стремлению Минздрава к новым направлениям в хирургии, мы его получим.

У нас есть наработки сотрудничества с бывшим НИИ физиологии НАНБ. Например, по нейроклеткам Кахаля, играющим большую роль в физиологии таза (возникновение запоров, болей). Дисфункция тазового дна, вероятно, значительно связана с дискоординацией работы этих клеток. Продолжение исследований поможет многое понять в функциональных болезнях и добиться результатов.

Одна из целей конференции — приблизить европейский опыт. Были представлены интересные доклады по эндоскопической микрохирургии прямой кишки сотрудниками Государственного научного центра колопроктологии (Москва) и центра абдоминальной хирургии Вильнюсского университета. В последнем, например, за 5 лет проведено уже 150 таких операций. В Беларуси — в 3 ГКБ — приобретено оборудование для подобных вмешательств. К концу года в клинике начнут трансанальную эндоскопическую микрохирургию. Это позволит оперировать начальные формы рака и сложные формы полипов через анальный канал. Рассчитываем на поставку оборудования в Минскую ОКБ в следующем году.

К конференции издали 2 монографии. "Неязвенные гастроинтестинальные кровотечения" — итог 4-летних исследований сотрудников кафедры. Вторая работа — "Хирургические аспекты долихоколон" освещает новые подходы в лечении запоров у женщин при отсутствии болезни Гиршспрунга (роль клеток Кахаля, псевдообструкция толстой кишки, впервые приведена классификация функциональных болезней).

На 2 секциях обсуждали проблему гнойных осложнений в колоректальной хирургии и межкишечные анастомозы. Многие банальные для проктологов вопросы остаются сложными для общих хирургов, как, например, формирование анастомозов на толстой кишке. Если научимся их лучше оперировать, будет меньше кишечных стом. Не придется тратить деньги на реабилитацию стомированных больных (в регистре РБ их около 5000 чел., в большинстве трудоспособного возраста). Сегодня в мире в основном уже используют 1-рядный шов, а у нас порой боятся прибегнуть к 2-рядному, делают по старинке 3-рядный. В Беларуси, между тем, есть неплохой опыт применения 1-рядного шва в Могилевской, Гродненской, Минской ОКБ.

Невиртуальная диагностика для реального лечения

Анатолий МИХАЙЛОВ, зав. кафедрой лучевой диагностики БелМАПО, академик НАН Беларуси

В республике рак толстой кишки выходит на первые позиции в структуре онкопатологии. При этом начальные формы колоректального рака (1, 2 стадии) диагностируются лишь в 10–20% случаев, в 80–90% больные поступают с 3–4 стадиями, когда нередко возможна только паллиативная помощь, в т. ч. хирургическая. Я убежденный сторонник профилактического направления в медицине. Для своевременного выявления и лечения предраковых заболеваний первостепенное значение имеют лучевые методы визуализации толстой кишки — рентгенологическое, ультразвуковое исследования и приходящие им на смену, — рентгеновская КТ, позволяющая заниматься виртуальной колоноскопией; МРТ, эндоскопия.

Чтобы своевременно и качественно диагностировать, нужны квалифицированные кадры. В БелМАПО осуществляется подготовка на 2 кафедрах — лучевой и ультразвуковой диагностики — до 200 человек ежегодно. Повышение квалификации проводим на 2-недельных циклах — по гастроэнтерологии и проктологии. С нового года вводим месячные курсы. Врачи осваивают передовые технологии на базах клиник, располагающих проктологическими отделениями. Однако оборудование для практических занятий требует обновления. Сейчас мы, например, работаем на базе Республиканского клинического госпиталя инвалидов ВОВ им. П. М. Машерова, где нет современных эндоскопических комплексов, рентгеновского аппарата. "Обучаем" врачей на аппаратуре, которой более 15 лет. Одна Минская ОКБ, где проктологическое отделение оснащено лучше, не решит всех проблем. Да и в этой больнице требует замены рентген-аппарат. Потому оснащенность диагностическим оборудованием я бы обозначил ключевой проблемой в подготовке кадров.

Ранняя диагностика невозможна без скрининга населения. В Японии взяли за правило: после 40 лет каждый проходит эндоскопическое обследование желудка, кишечника.

В Беларуси организация упирается в нехватку колоноскопов, другой техники и дороговизну самого скрининга.

Низка и настороженность врачей амбулаторно-поликлинического звена к колоректальному раку. Пульмонолог в районе может проигнорировать жалобы пациента на нарушения функций кишечника, а ведь это — серьезный повод для обследования в полном объеме. В заключение — еще одна говорящая цифра: при своевременном оказании помощи больным с 1–2 стадиями колоректального рака 5-летняя выживаемость достигает 90–100%.

Молодежь шагнула дальше

Сергей ЛЕОНОВИЧ,председатель Белорусской ассоциации хирургов,профессор 1-й кафедры хирургических болезней БГМУ

Проктология сегодня находится в стране на высоком уровне. Создана хорошая научная школа. Будучи главным хирургом Минздрава, я на протяжении многих лет занимался проблемами проктологии, но именно в последние годы замечен большой сдвиг в хирургическом лечении. Пересадка отделов кишечника с сосудами на ножке, другие сложные операции — это уже реальность. Огромен вклад ветеранов, в частности, профессора Игоря Гришина, но молодежь шагнула дальше: межкишечные соустья, видеолапароскопические операции... Неоспоримы успехи в профилактике тромбоэмболий, они стали возможны благодаря достижениям в проктологии и хирургии в целом.

Дебютные работы москвичей

Петр ЦАРЬКОВ, зав. отделением колоректальной хирургии Российского научного центра хирургии им. академикаБ. В. Петровского

Мы привезли несколько разработок. Первая посвящена новому направлению — расширенной резекции при лечении местнораспространенных и рецидивных форм рака прямой кишки. Количество таких больных в России и Беларуси велико и составляет приблизительно 60% от всех заболевших раком толстой кишки.

Вторая касается, казалось бы, хорошо изученной операции по поводу рака правой половины толстой кишки. Но мы рассматриваем хирургию здесь с точки зрения расширенных лимфаденэктомий и сохранения висцеральных фасций при выделении онкоконгломерата. Сегодня впервые озвучили 2,5-летний опыт этой операции. Проведенные вмешательства продемонстрировали резкое — в разы — снижение местных рецидивов. Совместно с Александром Воробьем мы раньше занимались внедрением тотальной мезоректумэктомии прямой кишки. Нам удалось сократить число местных рецидивов с 25% до 5%. И здесь имеем почти такие же цифры.

Еще "свежая" работа (сообщение представляли лишь на Всемирном конгрессе колоректальных хирургов в этом году в Сан-Диего и планируем — в США в феврале) — использование сеточных технологий в хирургическом лечении синдрома тазовой десценции. Этой операции всего 3 года, разработана во Франции. После тренинга и обучения внедрили ее в нашей клинике. О реконструкции тазового дна при ректоцеле у женщин с помощью сеточных технологий докладывала молодой талантливый хирург, ординатор отделения Инна Тулина. Пролечены 30 больных. Достигнуты хорошие результаты по ликвидации самого ректоцеле, фиксированию передней стенки влагалища. Правда, еще не до конца решена проблема болевого синдрома после полового акта у прооперированных женщин. Надеемся, что ее удастся преодолеть благодаря биологическим (саморассасывающимся) имплантам.

"Диагностическая сеть" для рака

Виктор КОХНЮК, зам. директора РНПЦ онкологии и медрадиологии им. Н. Н. Александрова

Широкое обсуждение проблемы колоректального рака объясняется постоянным ростом патологии в странах Европы, в т. ч. Беларуси. В 2007 г. заболеваемость раком ободочной и прямой кишок составила в республике соответственно 22 и 19 на 100 тыс. населения.

Факторы риска: возраст (колоректальный рак — болезнь пожилых людей), нерациональное питание, предопухолевые состояния, наследственность.

У 26% пожилых в толстой кишке выявляются синхронные полипы. Индекс их малигнизации зависит от размеров и морфологической структуры. Например, при ворсинчатом полипе прямой кишки размером

больше 20 мм раковая болезнь развивается в 40% случаев. Потому важно удалять полипы более 1 см.

Риск заболеваний, по мнению эпидемиологов, уменьшает употребление около 1 кг сырых овощей и фруктов в день.

В 5–10% случаев рака толстой кишки роль играет наследственность. В Беларуси в каждом областном онкодиспансере созданы кабинеты онкогенетического консультирования, где проводятся исследования на ген К-ras — маркер колоректального рака.

Своевременно ли мы диагностируем это заболевание? В 1990 г. из числа впервые выявленных радикальное лечение получили только 30% пациентов с раком прямой кишки и 40% — ободочной, в 2007 г. таковое проведено 65%. Однако около 30% пациентов поступают в стационары с нерезектабельной опухолью или отдаленными метастазами. Несмотря на дорогостоящее лечение, они умирают в течение года. Несвоевременная диагностика объясняется поздней обращаемостью и длительностью обследования. С момента проявления первых жалоб до госпитализации больных, например, с раком правой стороны ободочной кишки проходит в среднем 4 мес., а у 25% пациентов — 1–3 года. Это данные нашего исследования, проведенного в этом году.

Нужно повышать информированность населения о первых признаках болезни, обеспечить поликлиники достаточным количеством диагностической аппаратуры, укомплектовать кадры. К сожалению, в Беларуси не проводится скрининг колоректального рака, уже доказано, что он снижает смертность на 28–30%.

Основные тенденции колоректальной хирургии — расширение показаний для комбинированных операций при местно-распространенном раке (в РНПЦ в 2007 г. они составили 23%), увеличение сфинктеросохраняющих вмешательств (71%), проведение циторедуктивных операций с последующим специальным лечением (хирургическим, лучевым, химиотерапией).

Но одного хирургического вмешательства сегодня недостаточно. По показаниям необходимы лучевая и химиотерапия. Эффективность лечения колоректального рака в специализированных клиниках в 1,5–2 раза выше, чем в общелечебной сети.

5-летняя выживаемость больных с момента установления диагноза в Беларуси превысила 50%, что соответствует результатам стран Европы.

Не детские ошибки

Василий АВЕРИН, зав. кафедрой детской хирургии БГМУ

Сотрудники нашей кафедры ознакомили практических врачей с наиболее часто встречающимися опасностями в хирургической коррекции аноректальных пороков у детей.

В ДХЦ находились на лечении 47 детей. После первичной проктопластики у них отмечены неудовлетворительные функциональные результаты: у всех — сочетанные осложнения. Самое постоянное и наиболее тягостное — недержание кала. Причины — в хирургических погрешностях у 42 (89%) детей и тяжести самого порока развития у 5 (11%).

Хирургические просчеты можно подразделить на 2 вида: технические (31 ребенок) и тактические (11). Первые заключаются в разрушении удерживающего аппарата прямой кишки, выведении ее на промежность вне сфинктера, а также ранении соседних органов (уретры, влагалища), вторые — в неправильном выборе метода операции или стремлении к чрезмерному радикализму.

Разрушение удерживающего аппарата прямой кишки стало причиной плохих функциональных результатов у 17 больных. К этому привели: слепое низведение кишки через вслепую и тупо созданный тоннель внутри мышечного комплекса, а также травма и разрывы мышц при низведении расширенной кишки на промежность.

Как избежать ошибки? Мы считаем, что нужно:

  • делать разрез в виде буквы Y или овальной формы;
  • рассекать только кожу, а отверстие в центре сфинктера проделывать тупо;
  • нельзя производить мобилизацию кишки пальцем, особенно у новорожденных;
  • лучше мобилизовать ее инструментом (например, длинными ножницами), преимущественно остро.

Технические ошибки:

  • выведение кишки на промежность вне сфинктера и мышц тазового дна (10 детей);
  • отсутствие хорошей визуализации наружного сфинктера.

Как избежать? Определять анальный рефлекс электростимулятором;

  • ранение соседних органов (уретры, влагалища) — 4 ребенка.

Чтобы этого не произошло, надо вводить перед операцией в мочеиспускательный канал у мальчиков катетер Фолея. Но помнить, что у них в 25% случаев катетер идет не в мочевой пузырь, а в прямую кишку (металлический катетер). Контроль во время операции вагины у девочек осуществлять тонким металлическим бужом. У хирурга в момент мобилизации передней стенки прямой кишки должна быть постоянная настороженность.

Неправильный выбор тактики послужил причиной неудовлетворительных функциональных результатов у 11 больных.

Тяжесть порока развития может стать первопричиной плохих функциональных результатов, несмотря на безукоризненно выполненную проктопластику. У больных с высокими формами атрезий в 60–80% случаев отмечаются сочетанные пороки, чаще недоразвитие крестцово-копчикового отдела позвоночника (отсутствие копчиковых позвонков, расщепление дужек поясничных), а также аномалии мочевой системы. При этом страдает крестцовый нерв, ветви которого иннервируют сфинктерный аппарат мочевого пузыря и прямой кишки. Все отмеченное и вызывает функциональные расстройства, которые остаются не корригированными и после оперативного вмешательства.

С большим вниманием были встречены доклады по двухбаллонной энтероскопии (Москва) и трансанальной эндоскопической микрохирургии (Вильнюс). Несомненно, эти методики нужно внедрять у взрослых и детей.

Для улучшения диагностики заболеваний требуется мультимодальная система оценки функций ЖКТ и гастроэнтерологических заболеваний. Она позволяет точнее оценить силу анального сфинктера, провести профилометрию анального канала. Мы же используем "дедовский метод" — пальцевое обследование прямой кишки.

Источник: "Медицинский вестник" No.47 (881) 20 ноября 2008 г

Записаться на прием

Записаться на прием и узнать подробную информацию о лечении в Клинике колопроктологии и малоинвазивной хирургии можно по телефону: +7 (499) 686-00-16 или через форму обратной связи
Наши специалисты