Аденокарцинома кишечника: толстая, прямая, сигмовидная и ободочная кишка

Что такое аденокарцинома кишечника и чем она отличается от «рака кишки»

Аденокарцинома кишечника – это рак, потому что рак – любая злокачественная опухоль из эпителия. Карцинома – то же самое по-латыни. Аденокарцинома – карцинома из железистых клеток, то есть разновидность рака, которая развивается из железистого эпителия слизистой оболочки.

По данным MSD Manuals более половины случаев рака кишечника возникают в прямой и сигмовидной кишках, а 95% – аденокарциномы (MSD Manuals).

То есть практически любой рак толстой кишки – это аденокарцинома. Если в заключении написано «аденокарцинома», это не какой-то особый вид рака – это и есть рак кишечника. Подробнее об этом читайте в нашей статье.

Что написано в вашем гистологическом заключении

Гистологическое заключение – это документ, который выдаёт патологоанатом после исследования биоптата или удалённой опухоли. В нём несколько ключевых формулировок. Разберём каждую построчно.

«Аденокарцинома» – значит, опухоль железистого строения, злокачественная. Это не доброкачественная опухоль и не полип. Требуется лечение.

«Умеренно дифференцированная» – степень дифференцировки G2. Клетки опухоли ещё сохраняют часть признаков нормальных железистых клеток, но уже заметно изменены. Чем ниже дифференцировка, тем агрессивнее опухоль.

«G1, G2, G3» – буква G (от grade) обозначает степень дифференцировки. G1 – высокая, G2 – умеренная, G3 – низкая, G4 – недифференцированная.

ИНВАЗИЯ
«Инвазия в подслизистый слой» – опухоль проросла через слизистую оболочку в подслизистый слой. Это означает, что это уже инвазивный рак, а не карцинома in situ.

«Лимфоваскулярная инвазия» – опухолевые клетки обнаружены в лимфатических или кровеносных сосудах. Это фактор риска метастазирования.

«Край резекции R0 или R1» – R0 означает, что опухоль удалена в пределах здоровых тканей (края резекции свободны). R1 – микроскопически опухолевые клетки обнаружены по краю резекции. R0 – цель любой радикальной операции.

«Исследовано N лимфатических узлов» – число лимфоузлов, которые извлекли и исследовали после операции. Минимальный стандарт – 12 узлов. Чем больше исследовано, тем точнее стадия и прогноз.

Степень дифференцировки G1, G2, G3: на что она влияет

Степень дифференцировки показывает, насколько клетки опухоли похожи на нормальные клетки слизистой оболочки кишки.

В исследовании 1 075 пациентов с колоректальным раком трёхступенчатая гистологическая градация опухоли дала пятилетнюю опухолеспецифическую выживаемость 99,3% при низшей степени злокачественности, 86,0% при средней и 68,9% при высшей (Annals of Surgery, 2008).

Сама по себе буква G не определяет прогноз – она работает вместе со стадией. У пациента с G3, но I стадией прогноз лучше, чем у пациента с G1, но IV стадией.

Особые формы: муцинозная и перстневидноклеточная аденокарцинома

Муцинозная аденокарцинома –та, в которой слизь занимает больше половины объёма опухоли. В 1,55 раза чаще растёт в правой половине кишечника. Выживаемость при ней хуже на 2–8% по сравнению с обычной аденокарциномой (Journal of Clinical Pathology, 2012). При раке прямой кишки муцинозная форма хуже отвечает на предоперационную химиолучевую терапию (Diseases of the Colon and Rectum, 2016).

Перстневидноклеточная аденокарцинома составляет 0,1–2,4% всех колоректальных раков (World Journal of Gastrointestinal Oncology, 2024). Особенность: 81,3% выявляют на III–IV стадии (Scientific Reports, 2020). Это наиболее агрессивная форма, но задача – не пугаться, а просто понять, что тактика лечения в таком случае может отличаться: чаще требуется более агрессивная химиотерапия и более широкое хирургическое вмешательство.

Локализация: где именно выросла опухоль и почему это определяет тактику лечения?

Местонахождение злокачественного новообразования влияет на лечение по четырём причинам.

Разные отделы кишечника – разная анатомия. Толстая кишка неоднородна: одни отделы подвижны и легко доступны (ободочная кишка), другие – зажаты в узком тазу и соседствуют с жизненно важными органами (прямая кишка). От этого зависит, какую операцию можно сделать, насколько она сложна и какие риски несёт.

Нужна или не нужна предоперационная терапия. Для одних локализаций (например, прямая кишка при глубоких опухолях) стандартно назначают химиолучевую терапию до операции, чтобы уменьшить опухоль и облегчить хирургам задачу. Для других (ободочная кишка) такая терапия не применяется – только операция и, при необходимости, химиотерапия после.

Объём и тип операции. Для правой половины – одна операция (правосторонняя гемиколэктомия), для левой – другая (левосторонняя), для прямой кишки – третья (передняя резекция или экстирпация). У каждой свои технические нюансы, свои показания и своя длительность восстановления.

Прогноз. Выживаемость заметно различается по отделам кишки – цифры по каждой локализации собраны в таблице ниже. Важнее другое: различие между отделами исчезает, когда при операции удалено 22 и более лимфатических узла. То есть хирургическая техника способна нивелировать анатомические особенности.

Пятилетняя общая выживаемость приведена по когорте 167 606 пациентов, оперированных в Англии (European Journal of Surgical Oncology, 2022). Различие между локализациями исчезает, когда при операции удалено 22 и более лимфатических узла.

Аденокарцинома прямой кишки

Прямая кишка находится в узком тазу, вплотную примыкая к сфинктеру, мочевому пузырю, предстательной железе и влагалищу. Это ограничивает доступ и требует особой точности.

Диагностика: обязательна МРТ малого таза с контрастированием для оценки глубины инвазии и вовлечения соседних органов.

Лечение: при местнораспространённых формах (T3–T4 или N+) – предоперационная химиолучевая терапия. Она уменьшает опухоль, повышает шансы на сфинктеросохраняющую операцию и снижает риск местного рецидива.

Тотальная мезоректумэктомия – стандарт лечения рака прямой кишки: удаление прямой кишки вместе с окружающей клетчаткой (мезоректумом) в едином блоке. Это снижает риск местного рецидива до 5–10%.

Подробнее о лечении рака прямой кишки читайте на нашей отдельной странице: Лечение рака (онкологии) прямой кишки у женщин и мужчин.

Аденокарцинома ободочной кишки

Ободочная кишка делится на восходящую, поперечную, нисходящую и сигмовидную (последняя – отдельная локализация). Лечение ободочной кишки принципиально отличается от прямой.

Операции:

• Правосторонняя гемиколэктомия – при опухолях слепой, восходящей ободочной и начальной части поперечной ободочной кишки.
• Левосторонняя гемиколэктомия – при опухолях нисходящей ободочной и дистальной части поперечной ободочной кишки.
• Резекция поперечно-ободочной кишки – при изолированном поражении средней части.

Полное удаление мезоколон (CME) с расширенной лимфодиссекцией – стандарт для рака ободочной кишки. Удаляется не только кишка, но и вся мезоколон (клетчатка с сосудами и лимфоузлами) в пределах фасциальных футляров.

Подробнее о лечении рака ободочной кишки и прогнозе читайте в наших отдельных статьях: Хирургическое лечение и диагностика рака (онкологии) ободочной кишки

Аденокарцинома сигмовидной кишки

Сигмовидная кишка – самая частая локализация рака в левой половине толстой кишки. Это S-образный отдел между нисходящей ободочной и прямой кишкой.

Лечение рака сигмовидной кишки происходит аналогично лечению аденокарциномы других отделов ободочной кишки: резекция сигмовидной кишки с удалением мезосигмы и лимфодиссекцией.

Подробный разбор диагностики, лечения и прогноза при раке сигмовидной кишки вынесен на отдельную страницу – переходите по ссылке: Лечение рака (онкологии) сигмовидной кишки.

Слепая, тонкая кишка и ректосигмоидный отдел

Слепая кишка – начальный отдел толстой кишки. Рак здесь часто протекает бессимптомно, но со временем появляется слабость, а в анализе крови можно заметить признаки анемии. Лечение – операция (правосторонняя гемиколэктомия).

Тонкая кишка – аденокарцинома тонкой кишки встречается редко (менее 2% всех опухолей ЖКТ). Лечение – резекция поражённого участка тонкой кишки.

Ректосигмоидный отдел – переходная зона между сигмовидной и прямой кишкой. Специалисты ККМХ придерживаются хирургической тактики лечения, если опухоль расположена в данном отделе кишки.

Подробнее о раке слепой и тонкой кишки читайте в наших отдельных статьях:

• Лечение рака тонкого кишечника в Москве
• Рак слепой кишки: симптомы, диагностика и лечение

Откуда берётся аденокарцинома: путь от полипа до рака

Большинство аденокарцином толстой кишки развиваются по сценарию: аденома → аденокарцинома. Сначала появляется доброкачественный полип (аденома), затем в нём возникают диспластические изменения, и со временем – инвазивный рак. Этот процесс занимает обычно 5–10 лет (данный срок установлен в ходе моделирования онкогенеза: Nature, 2002)

Факторы риска:

• Наследственные синдромы (семейный аденоматозный полипоз, синдром Линча)
• Воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона)
• Возраст старше 50 лет
• Питание с высоким содержанием красного мяса и низким – клетчатки
• Ожирение, курение, малоподвижный образ жизни

Скрининг: прохождение колоноскопии, снижает риск колоректального рака (New England Journal of Medicine, 2022). Поэтому колоноскопия после 45–50 лет – это не просто обследование, а профилактика рака.

Подробнее о том, как образуется рак толстой кишки, и о полипах читайте в наших статьях:

• Лечение рака (онкологии) толстой кишки, операция опухоли для мужчин и женщин
• Полипы в кишечнике, что делать при обнаружении

Симптомы: почему их долго нет и что должно насторожить

Злокачественная опухоль толстой кишки долго растёт бессимптомно. Симптомы появляются, когда новообразование достигает значительных размеров или начинает кровоточить.

Поражение правой половины кишечника (слепая, восходящая, поперечная ободочная) дает о себе знать следующими симптомами:

• Анемией (слабость, бледность, одышка)
• Потерей веса без видимой причины
• Тупой болью в правой половине живота
• Скрытой кровью в кале (не видна глазом)

На опухоль в левой половине кишечника и прямой кишке (нисходящая, сигмовидная, прямая) указывают признаки:

• Кровь и слизь в кале (видимая примесь)
• Изменение формы стула («лентовидный» стул)
• Ложные позывы на дефекацию
• Запоры, чередующиеся с поносами
• Кишечная непроходимость при больших опухолях

Срочно обратиться к врачу, если вы наблюдаете: кровь в кале, резкая боль в животе, вздутие с задержкой стула и газов, выраженная слабость и бледность.

Стадии и система TNM

Стадия определяется глубиной прорастания стенки кишки, поражением лимфоузлов и наличием отдалённых метастазов.

Система TNM:

• T – глубина прорастания стенки кишки (Tis – in situ, T1 – подслизистый слой, T2 – мышечный слой, T3 – выход за мышечный слой, T4 – прорастание соседних органов или брюшины)
• N – лимфатические узлы (N0 – нет поражения, N1 – 1–3 узла, N2 – 4 и более)
• M – отдалённые метастазы (M0 – нет, M1 – есть)

Стадии 0–IV:

• Стадия 0 – карцинома in situ (Tis N0 M0). Опухоль не прорастает базальную мембрану, это ещё не инвазивный рак
• Стадия I – T1–T2 N0 M0
• Стадия II – T3–T4 N0 M0
• Стадия III – любая T, N1–N2, M0
• Стадия IV – любая T, любая N, M1 (метастазы в печень, лёгкие и др.)

Подробнее о системе TNM читайте в нашей отдельной статье: Определение стадии рака по системе TNM | Блог ККМХ ПМГМУ имени Сеченова

Лечение в соответствии со стадией

Стадия 0 и ранний T1 – эндоскопическое удаление (полипэктомия, эндоскопическая подслизистая резекция) или трансанальное эндохирургическое удаление.

Стадии II–III – радикальная резекция с лимфодиссекцией. При III стадии – послеоперационная химиотерапия.

Прямая кишка – при местнораспространённых формах (T3–T4 или N+) предоперационная химиолучевая терапия.

Стадия IV – системная терапия (химиотерапия, таргетная терапия) и удаление метастазов (печени, лёгких) при технической возможности.

Опухоли с микросателлитной нестабильностью (MSI-H) – могут быть чувствительны к иммунотерапии. Клиника выполняет определение MSI-статуса у всех пациентов с колоректальным раком.

Виды операций

Доступы:

• Открытая операция – разрез на животе.
• Лапароскопическая операция – через небольшие проколы. Такие операции характеризуются меньшей травматичностью и более быстрым восстановлением.
• Роботическая операция – с использованием системы Da Vinci. Максимальная точность, особенно при раке прямой кишки.

Удаление опухоли без разрезов на животе – трансанальное эндохирургическое удаление (TEM) при ранних раках прямой кишки.

Полное удаление мезоколон (CME) с расширенной лимфодиссекцией – стандарт для рака ободочной кишки.

Передняя резекция
При таком виде вмешательства удаляется участок кишечника вместе с опухолью, на финишном этапе накладывают анастомоз. Сфинктер сохраняют. Удаление опухоли кишечника методом передней резекции проводят, если область расположения опухоли в верхнеампулярной части, в ректосигмоидном отделе, иногда – в среднеампулярном отделе.

Брюшно-анальная резекция
Этот тип операции проводят, когда опухоль расположена на расстоянии примерно 1 см от зубчатой линии. Нижнюю часть кишки отсекают на уровне 3 см, сигмовидную при этом опускают вниз. Затем оба участка соединяют швами.

Экстирпация
Аденокарцинома, локализованная на участке прямой кишки близко к анальному отверстию, требует применения метода экстирпации. Вместе с прямой кишкой удаляют внутренний и наружный сфинктеры, на переднюю брюшную стенку выводят искусственный анус – колостому.

Сколько стоит лечение аденокарциномы кишечника

Интервал цен объясняется сложностью операции, объёмом вмешательства и необходимостью формирования стомы. Окончательную цену вы сможете узнать на приеме у врача.

ОМС, ДМС и квоты – Клиника принимает пациентов по полису ОМС при наличии направления по форме 057 У от лечащего врача, по ДМС и оказывает высокотехнологичную медицинскую помощь – по квотам ВМП. Уточняйте условия по телефону.

Госпитализация и восстановление по дням

Дни 0–1: операция, пробуждение от наркоза. Внутривенные инфузии, обезболивание. Активизация под контролем медперсонала.

Дни 2–3: активизация, дыхательная гимнастика. Начинается энтеральное питание (жидкая пища), отходят газы.

Дни 4–7: расширение диеты (протёртая пища). Снятие швов (обычно на 10-12-й день). Дренажи удаляются на 5-7 сутки в зависимости от характера и количества отделяемого. Выписка из стационара при условии, что восстановление идет по плану.

2–4 недели: реабилитация дома. Диета с ограничением грубой клетчатки. При наличии стомы – обучение уходу. Приходит окончательное гистологическое заключение (через 10–14 дней после операции).

2–3 месяца: вопрос о химиотерапии решается на онкоконсилиуме на основании данных гистологического исследования. При положительном решении она должна быть начата в срок до 2х месяцев. Возвращение к обычной жизни, умеренные физические нагрузки.

Подробнее о реабилитации после операции на кишечнике читайте в нашей статье: Реабилитация после операции на толстой (ободочной) и прямой кишке

Прогноз и наблюдение после лечения

Прогноз определяется:

• Стадией – основной фактор
• Степенью дифференцировки (G1–G3)
• Радикальностью операции (R0 vs R1)
• Числом исследованных лимфатических узлов (чем больше, тем точнее стадия)

Даже при самых благоприятных прогнозах обязательно необходимо соблюдать график обследований.

Программа наблюдения после лечения:

• Осмотр онколога каждые 3–6 месяцев в первые 2 года, затем раз в год
• Онкомаркеры (РЭА, СА 19-9) при каждом осмотре
• КТ грудной клетки и брюшной полости каждые 6–12 месяцев
• Ежегодная колоноскопия
• МРТ малого таза после лечения рака прямой кишки (по показаниям)

Лечение в Клинике колопроктологии и малоинвазивной хирургии

Клиника колопроктологии и малоинвазивной хирургии – федеральное медучреждение, государственное подразделение Первого МГМУ имени И. М. Сеченова, расположенная по адресу: Москва, ул. Погодинская, д. 1, стр. 1. Работает с 2014 года.

Более половины врачей клиники имеют ученые степени кандидатов и докторов медицинских наук. Среди них – директор Клиники, профессор, доктор медицинских наук Пётр Владимирович Царьков (стаж 43 года), заведующий отделением колопроктологии, доктор медицинских наук Владимир Владимирович Балабан, заведующий отделением онкопроктологии, кандидат медицинских наук Александр Александрович Деринов (стаж 19 лет). В Клинике работают также кандидаты медицинских наук Пётр Борисович Цугуля, Иван Сергеевич Игнатов, Валерий Михайлович Нековаль и другие специалисты.

Ежегодно в клинике выполняется более 3800 операций. Два отделения рассчитаны на 60 коек. Онкологический консилиум проводится каждый вторник. За одним столом – хирурги, химиотерапевты, радиологи, патоморфологи, эндоскописты. Они разбирают каждый случай, анализируя ситуацию с разных сторон, прежде чем принять решение. Никакой спешки, никакой «средней» тактики – только индивидуальный план для конкретного человека. Кстати говоря, расширенную лимфодиссекцию адаптировал к применению у пациентов европейского телосложения (крупных и с, зачастую, избыточной массой тела) директор ККМХ П.В. Царьков. С тех пор в стенах нашей Клиники этот прием успешно применяется, снижая вероятность появления метастазов и повышая пятилетнюю выживаемость.

Клиника принимает пациентов по ОМС, ДМС и квотам ВМП. Пациенты из всех регионов могут получить помощь по направлению формы 057-У.

Если вы только что получили диагноз «аденокарцинома»

• Не пытайтесь ответить на все вопросы по одному листу гистологии. Аденокарцинома – это диагноз, но не прогноз.
• Чтобы понять, что делать дальше, необходимо определить локализацию и стадию опухоли, оценить её характеристики и только после этого выбирать лечение.
• И чем раньше вы обратитесь к врачу, тем больше возможностей для выбора тактики лечения.

*Информация на странице носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.*