Во многих клиниках и онкодиспансерах до сих пор применяется старый способ выполнения операции «вслепую», когда хирург освобождает прямую кишку из окружающих тканей на ощупь. Из-за отсутствия четкой видимости во время операции и применения этого способа выделения прямой кишки, опухолевые клетки часто остаются в теле пациента, что приводит к быстрому развитию рецидива – повтора заболевания. Помимо этого грубое выделение рукой «вслепую» приводит к ранению нервов, лимфатических протоков, сосудов.
Особенности проведения операций при раке прямой кишки
Расположение в узком пространстве
Прямая кишка лежит глубоко в малом тазу и фиксирована со всех сторон – к нижним отделам позвоночника (крестцу и копчику), к органам моче-половой системы и к боковым стенкам таза. Удаление прямой кишки – технически очень сложная операция. Ее выполняют правильно лишь в специализированных отделениях и центрах.
Хирурги, которые выполняют такие операции редко, рискуют не до конца убрать опухоль, а также повредить органы и структуры рядом с прямой кишкой, что может привести к развитию серьезных послеоперационных осложнений, например, нарушению оттока мочи, отсутствию сексуальной функции, повреждению крупных сосудов и нервов.
Как это решается в Клинике колопроктологии и малоинвазивной хирургии:
Мы выполняем такие операции каждый день, в нашей клинике накоплен значительный опыт различных видов операций при всех видах и стадиях рака прямой кишки прямая кишка освобождается из окружающих тканей всегда только под контролем зрения с тщательным сохранением всех окружающих нервов, сосудов и органов во время открытых операций применяются специальные ранорасширители немецкого производства для достижения хорошего обзора и выполнения всех этапов операции под контролем зрения. Все опухолевые клетки удаляются, ничего не остается.
Лапароскопические операции выполняются на видео-оборудовании HD-качества, в том числе с 3D-изображением, которое обеспечивает превосходную видимость даже в самых глубоких местах малого таза.
Необходимость тщательного сохранения нервов
Рядом с прямой кишкой проходят нервы, которые обеспечивают работу всех органов малого таза: у мужчин это мочевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки, мочевыводящий канал. У женщин – влагалище, матка, шейка матки и мочевой пузырь. Прямая кишка располагается в очень узком пространстве малого таза, окруженная очень важными анатомическими структурами. Поэтому, во время удаления прямой кишки существует опасность повреждения окружающих ее сосудов и нервов, что может привести к значительному нарушению функции органов моче-половой системы после операции.
Как это решается в Клинике колопроктологии и малоинвазивной хирургии:
Нами разработаны и активно применяются методики нервосохраняющих операций при всех стадиях рака прямой кишки во время каждой операции для отделения нервов от прямой кишки используются специальные высокотехнологичные хирургические инструменты, использующие энергию ультразвука, которая не травмирует нервную ткань и сводит на ноль риск кровотечения
Сохранение/удаление анального канала
Чем ближе опухоль располагается к анальному каналу, тем выше вероятность что для полного удаления опухоли потребуется удалить также и анальный канал вместе с прямой кишкой. При этом формируется постоянная колостома – вывод кишки на живот, при этом стул поступает в специальный мешочек, который крепится к животу пациента. В начале 20 века все операции при раке прямой кишки выполняли только таким образом.
В 21 веке в связи с развитием хирургических технологий операции с полным удалением анального канала выполняются все реже: в специализированных клиниках – не более, чем у 20% пациентов. Однако, во многих клиниках продолжают выполнять операции с постоянными колостомами почти всем больным. Причиной этому могут быть недостаточная квалификация хирургов, нехватка специальных инструментов, нежелание осваивать современные технологии. И многие пациенты становятся инвалидами, хотя у них была возможность удалить опухоль прямой кишки и сохранить анальный канал.
Как это решается в Клинике колопроктологии и малоинвазивной хирургии:
Более 80% операций при раке прямой кишки в нашей клинике выполняются с сохранением анального канала – как открытые, так и лапароскопические операции. Для формирования анастомоза (место соединения кишок) применяются современные одноразовые сшивающие аппараты, которые позволяют минимизировать риск развития осложнений. В нашей клинике разработана и применяется уникальная методика сохранения сфинктера даже при очень близком расположении опухоли к анальному каналу – интерсфинктерные резекции.
Как и при раке ободочной кишки, при раке прямой кишки хирургическое удаление пораженной части кишечника является единственным методом излечения. Для этого необходимо удалить сегмент прямой кишки с опухолью, который включает жировую ткань вокруг сосудов, питающих этот сегмент, и расположенные рядом лимфатические узлы. Кроме того, нужно удалять некоторые неизмененные ткани вокруг опухоли для того, чтобы снизить риск возврата рака (рецидива). Варианты хирургического лечения рака прямой кишки могут быть очень различными, от местного иссечения при небольших озлокачествленных полипах, до обширных резекций при распространенных опухолях. Операции, при которых сохраняется анальный сфинктер и не формируется постоянная колостома, называют «сфинктерсохраняющими». Примерами таких операций могут быть передняя резекция, низкая передняя резекция и трансанальное иссечение. Если сфинктеры сохранить невозможно, необходимо выполнить брюшно-промежностную экстирпацию, при которой удаляется анальный сфинктер и формируется постоянная колостома.
Варианты операций при раке прямой кишки
Передняя резекция
При этом виде операций через разрез живота в нижней части удаляются опухоли, которые располагаются в верхней части прямой кишки. Удаляется сегмент кишечника, состоящий из верхней части прямой кишки и нижней части сигмовидной кишки, и затем концы кишечника соединяются (формируется анастомоз).
Низкая передняя резекция
Выполняется при расположении опухолей в средней и нижней частях прямой кишки. Как и при передней резекции производят разрез передней брюшной стенки в нижней части живота. По сравнению с передней резекцией при низкой передней резекции удаляется большей тканей, включая почти всю прямую кишку, ее брыжейку (мезоректум) вплоть до мышц анального сфинктера. Тотальная мезоректумэктомия в настоящее время является стандартом лечения опухолей прямой кишки, которые располагаются в ее нижнем отделе. При этом методе хирургического лечения частота возврата заболевания (рецидив) минимален. После удаления части прямой кишки, конец ободочной кишки соединяется с оставшейся самой нижней частью прямой кишки или анальным каналом (коло-анальный анастомоз). Так как в данном случае не требуется формирования постоянной стомы, эта операция считается сфинктерсохраняющей. Тем не менее, может потребоваться формирование временной стомы (трансверзостомы или илестомы) для того, чтобы защитить место анастомоза во время его заживления.
Брюшно-промежностная экстирпация
Раньше эта операция была стандартом лечения раковых опухолей прямой кишки, располагающихся в ее нижнем отделе. Операция выполняется из двух разрезов – один через живот, и второй вокруг анального канала в промежности. При брюшно-промежностной экстирпации полностью удаляются прямая кишка, анальный канал и окружающие его мышцы анального сфинктера. Из-за того, что удаляются мышцы анального сфинктера, восстановить нормальный ход кишечника невозможно, поэтому для отведения кала формируется постоянная колостома.
В последнее время все чаще стали выполняться сфинктерсохраняющие операции, даже таких случаях, когда раньше единственным методом лечения считалась брюшно-промежностная экстирпация. При этом удается избежать формирования постоянной колостомы. Основная причина, почему это стало возможно, – использование современных степлерных аппаратов, которые значительно упростили выполнение операции. Кроме того, удаление небольших опухолей прямой кишки можно делать через анус (трансанальное иссечение). Поэтому в настоящее время брюшно-промежностная эктирпация выполняется только при больших распространенных опухолях, которые располагаются глубоко в малом тазу и вовлекают мышцы анального сфинктера. Каждый год частота выполнения брюшно-промежностных экстирпаций снижается. Сфинктер-сохраняющие операции могут во многих случаях заменить брюшно-промежностную экстирпацию, так как гарантируют такую же продолжительность жизни после операции и не требуют формирования колостомы.
Трансанальное иссечение
Выполняется при маленьких опухолях в нижних отделах прямой кишки. Также как и низкая передняя резекция, при выполнении трансанального иссечения опухоли не требуется формирование постоянной стомы и эта операция является сфинктер-сохраняющей. При этой операции хирург не удаляет всю прямую кишку, а только часть ее стенки, где находится опухоль. Операция производится специальными инструментами через анальный канал. Иссеченная часть стенки прямой кишки с опухолью удаляется и дефект в стенке ушивается несколькими швами. Так как при трансанальном иссечении удаляется только часть кишечной стенки, расположенные вблизи лимфатические узлы не удаляются. Если в них на момент операции содержатся микроскопические раковые клетки, они могут стать причиной возникновения рецидива опухоли (повтора заболевания). Поэтому этот вид операций можно выполнять только при маленьких опухолях с неагрессивным ростом.
Некоторые пациенты возражают против выполнения операции, боясь что потеряют способность контролировать стул и не смогут справиться с временной стомой. Тем не менее, следует помнить, что для рака прямой кишки кроме хирургической операции, другого метода излечения нет. Менее инвазивные процедуры, такие как деструкция опухолевой ткани с помощью электричества, лазера или местной лучевой терапии, играют лишь ограниченную роль в крайне редких случаях, однако в целом эти методы не могут считаться излечивающими.
