Лечение анальной трещины

Анальная трещина представляет собой продольный или овальный дефект слизистой анального канала, расположенный у края ануса, для которого характерны яркие клинические проявления.

Как проявляется

Основным симптомом является боль, поэтому на эту проблему сложно не обращать внимания. Болевые ощущения могут быть различной интенсивности, чаще всего усиливаются при дефекации, постепенно стихают после нее. Боль иногда бывает настолько сильной, что вызывает страх перед походом в туалет. Пациенты из-за такого страха перестают употреблять пищу, надеясь, что это отложит момент дефекации. Такая тактика чаще всего приходит к неприятным последствиям.

В некоторых ситуациях, если долго не обращаться к колопроктологу для лечения, интенсивность боли становится настолько сильной, что становится больно сидеть и ходить. Чаще всего это случается, если присоединяется инфекция. Могут возникнуть ощущения «скованности» или инородного тела в заднем проходе. Другим не менее пугающим симптомом является выделение крови. Кровь чаще ярко-красного цвета, может выделяться каплями или просто оставлять красные следы на туалетной бумаге. Иногда следы такой крови можно заметить даже на нижнем белье.

Появление крови, боли и любых других неприятных ощущений в области заднего прохода должны насторожить Вас. При наличии отмеченных выше жалоб, необходимо сразу обратиться к специалисту, так как чем раньше будет начато лечение, тем быстрее можно будет избавиться от болезни полностью.

Какой может быть анальная трещина

• По длительности течения бывает острой и хронической.
• В зависимости от причины развития разделяют первичную и вторичную.
• По типу локализации трещины на анусе бывает передней, задней и боковой.

Диагноз острая анальная трещина устанавливается, если человек обратился к специалисту сразу после возникновения непривычных симптомов. В большинстве случаев острой трещиной можно назвать процесс, который протекает не больше 4-6 недель. Такая трещина представляет собой тонкий дефект слизистой, резко болезненный при дотрагивании до него. Каких-то других изменений в анусе обычно не выявляется.

Если своевременно не начать лечение, то вероятнее всего она станет хронической. А при правильно подобранном консервативном лечении после первых же симптомов, можно обойтись без хирургического лечения. Хроническим заболевание становится в том случае, когда пациент длительно страдает острой формой. Постоянно протекающее воспаление приводит к уплотнению краев раны, это делает безуспешной консервативную терапию.

О хроническом случае можно говорить, когда есть хотя бы два из следующих симптомов:

1. боль после дефекации, продолжающаяся более трех месяцев;
2. наличие вторичных изменений;
3. повышение тонуса сфинктера.

Вторичные изменения при хронической форме

• сторожевой бугорок
• кожная складка
• свищ

Если болезнь развилась у пациента на фоне плотного стула, частого жидкого стула, анального секса или использования секс-игрушек, то она будет относиться к первичной анальной трещине. А если возникла у пациента, который страдает другими заболеваниями, например такими как, рак анального канала, рубцовая стриктура заднего прохода, болезнь Крона, язвенный колит, ВИЧ, то её относят к группе вторичных.

По локализации трещины подразделяют на три типа:

Как возникают и у кого чаще встречаются

Анальная трещина представляет собой не только медицинскую, но и социальную проблему, так как доставляет дискомфорт пациенту. Встречается одинаково часто как у мужчин, так и у женщин. Несмотря на долгое изучение этого заболевания, точная этиология остается неизвестной. К возникновению могут приводить расстройства дефекации (хронические запоры, диарея), механические травмы (анальный секс, секс-игрушки и другое).

Начало заболевания, скорее всего, вызвано механическим повреждением, который травмирует слизистую. Существует теория, что возникновение задней анальной трещины связано с особенностью кровоснабжения. На фоне развития болевого синдрома повышается тонус сфинктера, что приводит к последующему увеличению мышечного давления сфинктера.

Сильная боль может быть вызвана чрезмерным стойким сокращением внутреннего сфинктера, приводящим к перекрытию сосудов, что и не позволяет зажить трещине на анусе самостоятельно. За болью следует спазм, за спазмом боль, так и развивается «порочный» круг.

С чем требуется проводить дифференциальную диагностику заболевания

Трещина может возникнуть при воспалительных заболеваниях толстой кишки, таких как болезнь Крона или язвенный колит. Также развитию трещины анального канала могут способствовать инфекционные заболевания (сифилис, ВИЧ, герпетическая инфекция и пр.). Опухолевые заболевания, такие как рак, меланома, лейкемия могут проявлять себя так же. Пациента будут беспокоить боль в области ануса, выделение крови из заднего прохода.

Встречается и рак анального канала с переходом на перианальную кожу.

Какие обследования нужно пройти, чтобы начать лечение

Пациентам пройти обследование, в некоторых случаях выполнить колоноскопию, сдать лабораторные анализы для уточнения причины заболевания и исключения других проблем. Ведь если трещина является не самостоятельной болезнью, а симптомом других нарушений, то лечение будет неэффективно. Бывают случаи, когда сложно дифференцировать заболевание без гистологического исследования (взятие участка ткани для определения клеток ткани – доброкачественное или злокачественное образование).

В ККМХ (Клиника Колопроктологии и Малоинвазивной Хирургии) Вы можете пройти полноценный комплекс обследований, который поможет установить точный диагноз. Выполнение колоноскопии возможно на следующий день после обращения к врачу-колопроктологу.

— Почему не сразу? — спросите Вы.

Ответ простой:

— Потому что к исследованию требуется подготовка (очищение кишки).

У нас Вам подскажут, как и чем лучше подготовиться к данному исследованию.

Сдача лабораторных анализов возможна в день обращения (не всегда, потому что для некоторых показателей необходимо быть натощак – на голодный желудок). При наличии заболеваний, которые требуют обращения к смежным специалистам, Вам помогут выбрать врача и записаться к нему на прием.

Лечением занимается врач-колопроктолог. Трещина заднего прохода не всегда нуждается в хирургическом лечении, в руках колопроктолога имеются и консервативные методики, использование которых достаточно часто приводит к заживлению.

Как проходит первичная консультация у врача-колопроктолога

При обращении на прием колопроктолога не требуется специальной подготовки, которая может выдернуть Вас из обычного распорядка дня. Врач выслушает вас, спросит о жалобах, о давности заболевания, после чего проведет осмотр. Осмотр в нашем консультативном кабинете проводится в положении на спине с поднятыми на подставках ногами (литотомическое положение). Накануне консультации необходимо сделать микроклизму и провести гигиену области промежности.

После осмотра врач-специалист расскажет Вам о Вашем заболевании, при необходимости назначит дополнительные обследования и предложит наиболее оптимальный метод лечения.

Лечение

Стратегия лечения направлена на устранение причин заболевания. В основе лечения анальной трещины лежит создание благоприятных условий для заживления дефекта слизистой заднего прохода. В большинстве случаев лечение начинают консервативно, это связано с тем, что правильное использование многокомпонентной консервативной терапии приводит к полному заживлению в 90% случаев.

В арсенале врача-колопроктолога для лечения имеется достаточно широкая линейка препаратов, которые помогут справиться с заболеванием. Все данные препараты доступны для пациентов в аптеке без рецепта.

К таким препаратам относятся:

1. блокаторы кальциевых каналов: расслабляют внутренний анальный сфинктер, что способствует заживлению;
2. местные нитраты: их использование приводит к расслаблению сфинктера, что способствует заживлению;
3. регенерирующая терапия способствует заживлению раны за счет увеличения роста клеток;
4. также, в настоящее время, широко используется релаксация сфинктера при помощи препаратов Ботокса. Вызывает расслабление как наружного, так и внутреннего сфинктера, эффект расслабления продолжается до 3 месяцев.

Первый случай лечения с использованием ботулинового токсина был описан в 1993 году. С тех пор данная методика применяется относительно часто с хорошим эффектом. Консервативное лечение продолжается на протяжении 2-3х недель с контролем состояния пациента 1 раз в 7-10 дней. Если отмечается положительная динамика, то лечение можно продолжать еще 2-3 недели.

У пациентов, у которых имеются вторичные проявления, такие как «сторожевой» бугорок, кожная бахромка, консервативное лечение не всегда является эффективным, но можно провести попытку консервативного лечения.

Если у пациента диагностируется такое вторичное проявление, как свищ прямой кишки, тогда консервативное лечение становится неэффективным в 100% случаев и пациенту рекомендовано только хирургическое лечение.

Наличие или отсутствие данных изменений врач-колопроктолог подтвердит или опровергнет еще на первом приеме. При безуспешной попытке консервативного лечения или наличии вторичных проявлений, используют различные хирургические методики лечения.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение анальной трещины может быть жизненно важным шагом на пути к восстановлению здоровья и качества жизни пациентов, страдающих от этого болезненного состояния.

Иссечение анальной трещины

При помощи скальпеля, лазера либо электрокоагуляции выполняется удаление измененной ткани анального канала (удаление трещины, гипертрофированных сосочков, кожных бахромок, а также свищей, если таковые имеются). В перианальной области формируется треугольный разрез ткани, что позволяет обеспечить дренаж раны. Рану не ушивают, оставляют открытой, это способствует её лучшему заживлению и снижает болевой синдром в послеоперационном периоде. Применение этой технологии приводит к очень низкой частоте рецидивов.

Обязательным при таком лечении является строгое выполнение послеоперационных рекомендаций с использованием препаратов для медикаментозной сфинктеротомии.

Сфинктеротомия

Частичное рассечение задней порции внутреннего сфинктера с намерением уменьшить его тонус, ведь по мнению многих авторов, увеличение тонуса внутреннего сфинктера объясняет патогенез анальной трещины. Недостатком этого метода является стойкое ухудшение функции держания. Незаметно в первые годы после операции, но которое может проявить себя в более поздние сроки.

Сфинктеротомия противопоказана пациентам, которые страдают от фекального недержания (невозможность удерживать газы, кал). Предоперационная аноректальная манометрия дает информацию о возможных недостатках мышц сфинктера. Это обследование рекомендуются пожилым людям и пациентам, которые практикуют анальный секс.

Методы сфинктеротомии

Открытая боковая сфинктеротомия

Сфинктеротомия проводится со стороны заднего прохода. Для её осуществления ретрактор вводится в анальный канал, затем делается дугообразный разрез по левой полуокружности (с 2 до 4 часов). Разрез достаточно широкий для визуализации внутреннего сфинктера. С использованием хирургических ножниц внутренний сфинктер может быть разрезан в ее дистальной части (открытая техника). Таким образом, риск травмирования анодермы сводится к минимуму. Размер ушивается швом.

Закрытая боковая сфинктеротомия

Небольшой радиальный разрез кожи производится на кромке на 3 часах по условному циферблату при помощи скальпеля. Этот разрез также можно сделать с помощью ножниц. Скальпель продвигается вперед в плоском направлении, затем он поворачивается на 90°, перпендикулярно внутреннему сфинктеру.

Операция выполняется под контролем указательного пальца, вставленного в анальный канал (закрытая техника). При этом можно избежать непреднамеренного повреждения прямой кишки. Повреждение прямой кишки с последующим образованием фистулы рассматривается как осложнение, зависящее от техники. Контроль указательным пальцем, вставленным в анальный канал, предотвращает это осложнение.

Анопластика (иссечение с формированием лоскута)

Эта методика хирургического лечения отличается от простого иссечения тем, что сформированный лоскут позволяет ране заживать первичным натяжением. Применяется при широких дефектах слизистой канала. Отсроченное хирургическое вмешательство в таких случаях приводит к рубцовому стенозу канала, ввиду заживления раны вторичным натяжением.

Слизисто-кожный лоскут перемещают в зону трещины, дно и края которой предварительно очищены от рубцовой ткани, далее лоскут фиксируют швами.

Ручная дилатация (девульсия)

Использовалась ранее. Однако этот метод показал, что данная методика приводит к неконтролируемому повреждению мышечных волокон сфинктера, что в дальнейшем сказывается на функции держания.

Техника

• Анальный канал растягивается пальцами в течение нескольких минут с использованием общей или местной анестезии.
• Мы не используем ручную анальную дилатацию для лечения из-за высоких показателей недержания.
• В нашей клинике используется современное оборудование для лечения.
• Иссечение трещины и ее вторичных проявлений производится как при помощи лазера, так и при помощи других инструментов.
• Важным является не только иссечение проблемной зоны и вторичных изменений в пределах здоровых тканей, но и отсутствие повреждения сфинктера заднего прохода. Ведь сфинктер заднего прохода — это важный мышечный компонент, отвечающий за держание кишечного содержимого.

Анестезиологическое пособие при хирургическом вмешательстве

Операции проводятся под субарахноидальной анестезией. Почему выбор падает на такой метод анестезии и почему местная анестезия не так хороша? Использование местной анестезии не приводит к полноценному расслаблению анального сфинктера, что не позволяет в достаточной мере сделать операцию комфортной для пациента, ввиду сохраняющегося болевого синдрома, и также не позволяет провести детальный осмотр зоны операции.

Нужна ли госпитализация, сколько нужно находиться в стационаре и за какое время можно вернуться к обычному ритму жизни

Госпитализация в стационар необходима. Хирургическое вмешательство проводится пациенту в день госпитализации при наличии всех необходимых анализов и обследований. После такого рода хирургических вмешательств требуется пребывания в стационаре до первого стула (обычно это занимает 1-2 дня). Лишь в редких случаях требуется более длительное пребывание в отделении.

Выписка из стационара происходит только лишь тогда, когда врач после осмотра убежден, что на момент осмотра нет никаких осложнений. А также если пациент понимает, что справится с послеоперационным лечением дома.

О полноценном заживлении послеоперационной раны можно говорить не ранее чем через 6 недель, но это не значит, что всё это время пациент испытывает болевой синдром, отмечает примесь крови к калу. Болевой синдром, безусловно, будет, но он купируется приемом обезболивающих препаратов и использованием местных анестетиков в виде мазей и гелей. Уже спустя 2 недели большинство пациентов чувствуют себя комфортно, как и до начала заболевания.

В этот период времени пациенты готовы отказаться от соблюдения рекомендаций, данных при выписке из стационара, однако, обращаем Ваше внимание, что крайне важным для заживления раны является соблюдение всех напутствий, данных Вашим доктором, чтобы вновь не столкнуться с данной проблемой.

Послеоперационные рекомендации достаточно просты в исполнении:

• водный режим – 2-2,5 литра жидкости в сутки,
• прием препаратов с высоким содержанием клетчатки,
• обезболивающая терапия – как местная, так и системная,
• медикаментозная сфинктеротомия,
• регенерирующая терапия,
• явка к доктору каждые 14 дней после операции на протяжении месяца. На встречах будет проведен осмотр и скорректированы послеоперационные рекомендации.

Подготовка к первой консультации с доктором

Если у Вас есть подозрение на анальную трещину, то необходимо обратиться за медицинской помощью к врачу-колопроктологу. В нашей Клинике прием ведется 6 дней в неделю с понедельника по субботу с 8:30 до 20:00 (время работы может быть изменено). Ниже информация, которая поможет Вам подготовиться к встрече со специалистом.

Когда вы записываетесь на прием, спросите, нужно ли вам что-то делать заранее, например, специальная подготовка к осмотру, за сколько до начала приема необходимо приехать в Клинику, ведь также потребуется время для оформления медицинской карты стационарного больного. Чтобы итог посещения доктора был более эффективным, чтобы не осталось вопросов без ответов, составьте список:

• Ваши жалобы.
• Ваша медицинская история (операции, хронические заболевания и т.д., даже не относящиеся к той проблема, которая беспокоит Вас сейчас).
• Все лекарства, витамины или другие добавки, которые Вы принимаете.
• Если у Вас есть человек, которому Вы полностью доверяете, то можете взять его с собой. Чтобы он напомнил вопросы, которые Вы хотели задать.

Подготовьте вопросы к врачу

Вот некоторые основные вопросы, которые следует задать своему врачу на приеме, если во время беседы Вы не получили на них ответы:

• Что может быть причиной моих жалоб?
• Есть ли другие возможные причины моих жалоб?
• Есть ли необходимость сдачи анализов и проведения дополнительных обследований?
• Является ли мое состояние временным (острым) или хроническим?
• Есть ли какие-нибудь запреты в режиме питания?
• Есть ли ограничения, которым я должен следовать?

Не стесняйтесь задавать любые интересующие Вас вопросы по поводу Вашего заболевания во время встречи с доктором.

Чего ожидать от приема

Ваш доктор может спросить:

• Когда впервые отметили появление данных жалоб?
• Ваши жалобы носят временный или постоянный характер?
• Что провоцирует усугубление жалоб?
• Есть ли у вас какие-либо другие заболевания, такие как болезнь Крона или язвенный колит, инфекционные заболевания?
• Есть ли у вас проблемы со стулом (запоры, диарея)?

Пока Вы ждете встречи с врачом, примите меры, чтобы избежать запоров (соблюдение водного режима – 2 литра жидкости в сутки, добавьте клетчатку в свой рацион и регулярно занимайтесь спортом). Также старайтесь не напрягаться при походе в туалет, избегайте длительного сидения на унитазе в попытках дождаться стула. Ведь правильное питание и регулярное опорожнение кишечника является залогом здоровья.