Лечение свищей прямой кишки

Здесь мы рассмотрим признаки и ключевые методы лечения прямокишечных (параректальных) свищей.

Свищ – это патологический канал, соединяющий просвет какого-либо полого органа с внешней средой или просветом другого органа. По сути, прямокишечный свищ — это, своего рода “тоннель”, соединяющий просвет прямой кишки с кожей промежности, ягодиц или (что бывает нечасто) других полых органов, существенно ухудшающий качество жизни человека.

Сам патологический процесс может вовлекать крупную порцию мышц-сфинктеров, что позволяет характеризовать такой свищ, как сложный и не дает возможности просто провести «миниинвазивное» лечение. В данном случае необходимо скрупулезное исследование уровня вовлеченности мышечных структур и планирование применения особых методов экономного иссечения свища.

Виды свищей прямой кишки

Классификация свищей прямой кишки включает в себя:

1. Полные свищи
   Полные свищи имеют два выхода: один — во внутреннюю поверхность прямой кишки, а другой — на кожу около анального отверстия в заднем проходе. Такой вид свища позволяет содержимому кишечника постоянно выходить наружу через наружное отверстие, что способствует хроническому воспалению.
2. Неполные свищи
   У неполных свищей есть только одно отверстие — либо внутреннее, либо наружное. Неполные свищи могут оставаться незамеченными длительное время, особенно если их выход находится внутри прямой кишки.
3. Внутренние свищи
   Внутренние свищи соединяют прямую кишку с другими органами, такими как мочевой пузырь или влагалище. Эти свищи могут приводить к серьезным осложнениям, таким как инфекция мочевых путей или постоянное раздражение слизистой оболочки влагалища.
4. Подкожные и подслизистые свищи
   Эти свищи проходят в поверхностных слоях вокруг прямой кишки, не затрагивая глубокие ткани. Обычно они менее болезненны и легче поддаются лечению.
5. Транссфинктерные свищи
   Эти свищи проходят через анальный сфинктер, что делает их лечение более сложным и рискованным из-за возможного повреждения сфинктера и нарушения контроля над опорожнением кишечника.
6. Экстрасфинктерные свищи
   Этот тип свищей начинается выше сфинктера и может проходить через окружающие ткани, не затрагивая сам сфинктер. Они часто возникают в результате абсцессов или травм и могут быть связаны с более глубокими воспалительными процессами.

Понимание типа свища имеет ключевое значение для выбора правильной тактики лечения, поскольку каждый вид требует специфического подхода для достижения наилучшего результата и предотвращения рецидивов.

Симптомы свищей прямой кишки

Симптомы свищей прямой кишки могут быть разными, в зависимости от их типа и стадии развития, но обычно они следующие:

Выделения из отверстия на коже

Один из самых распространенных симптомов — это появление гнойных, слизистых или кровянистых выделений через свищевое отверстие на коже.

Боль и дискомфорт

Пациенты могут испытывать боль в области свища, особенно при дефекации, длительном сидении или ходьбе. Боль может усиливаться при обострении воспалительного процесса.

Раздражение и зуд

Постоянные выделения могут стать причиной раздражения, зуда и покраснения кожи вокруг свища. Длительное воздействие выделений на кожу может также приводить к уплотнению (набуханию) кожи и развитию экземы.

Отек и воспаление

Вокруг свища может наблюдаться отек и покраснение тканей, что указывает на наличие активного воспалительного процесса.

Общее недомогание

В периоды обострения воспаления возможно ухудшение общего самочувствия, слабость, повышение температуры тела и озноб — это симптомы острого абсцесса или парапроктита.

Неприятный запах

Хронические гнойные выделения из свища могут иметь неприятный запах, что вызывает дополнительный дискомфорт и может существенно ухудшить качество жизни больного.

Недержание кишечного содержимого

В тяжелых случаях, когда свищ поражает анальный сфинктер, может возникнуть частичное недержание кишечного содержимого, что связано с нарушением функции сфинктера.

Симптомы свищей прямой кишки могут усиливаться при отсутствии лечения, приводя к более серьезным осложнениям: распространению инфекции на окружающие ткани или развитию хронических воспалительных заболеваний. Поэтому при их появлении визит к врачу, который способен принять верное решение относительно того, как лечить свищ — верный шаг.

Диагностика свищей прямой кишки

В определенных ситуациях — при рецидивных, сложных свищах — необходимо увидеть свищевой ход целиком, оценить его расположение относительно структур промежности, отследить дополнительные ходы или затеки. На сегодня такую возможность предоставляет только МРТ органов малого таза, благодаря высочайшей специфичности и чувствительности. Вот почему это исследование — основное при диагностике сложных прямокишечных свищей.

Чтобы объективно оценить функциональное состояние сфинктера (то есть, насколько хорошо он сокращается и выполняет свою функцию), в некоторых случаях необходимо выполнить аноректальную манометрию. Показания и необходимость ее проведения в вашем случае определит лечащий врач. Кроме того, обычно пациенту предлагают заполнить специальный опросник, по результатам анализа которого можно определить степень континенции (удержание твердого и жидкого стула и газов) до операции. У женщин часто необходимо проведение влагалищного исследования для исключения сообщения свищевого хода с влагалищем при передней локализации свища.

Для исключения других заболеваний толстой кишки (у пациентов старше 45 лет, при наличии случаев онкологических заболеваний толстой кишки у родственников, наличии двух и более свищевых ходов) может понадобиться колоноскопия.

Методы лечения свищей прямой кишки

Единственным радикальным методом лечения является хирургический (не консервативный!), цель которого – ликвидация свища и одновременное сохранение функции сфинктера. Это два обязательных условия, которые нужно соблюсти при лечении. Когда диагноз установлен, ваш лечащий врач расскажет вам о том, как будет лечиться данное заболевание, рисках и эффективности каждого из методов, а также обозначит, какой из видов лечения оптимален именно в вашем случае.

Тип свища и степень вовлечения в патологический процесс сфинктера определяют выбор и объем оперативного вмешательства.

• Удаление свищевого хода в пределах здоровых тканей с рассечением незначительного объема волокон сфинктера, которые затем сшивают. Проводится при низком расположении свищевого хода, затрагивающего не более 1/3 высоты сфинктерного аппарата (подкожно-подслизистые, интерсфинктерные, низкие транссфинктерные свищи без дополнительных затеков).
• Простое рассечение, делается при наиболее низкорасположенных свищах. При этом виде оперативного лечения после иссечения образуется практически безболезненный раневой дефект, который заживает с образованием едва заметного рубца. При использовании данного оперативного вмешательства излечение наступает в 92-97% случаев.
• Высечение свищевого хода в виде трубочки в пределах здоровых тканей. При этом в стенке прямой кишки образуется дефект, который закрывается небольшим участком слизисто-подслизистой оболочки кишки так называемая пластика перемещенным лоскутом. При высоких или рецидивных свищах применение простого рассечения свища недопустимо из-за риска развития недержания кишечного содержимого или газов в результате повреждения большого объема мышечного массива, потому производится высечение и пластика.
• Методика перевязки свищевого хода в межсфинктерном слое – LIFT (ligation of intersphincteric fistula tract), предложенная в 2007 году тайским хирургом A. Rojanasakul. При данной операции участок иссекается через небольшой доступ в проекции межсфинктерного пространства, оставшиеся участки свища перевязываются. При такой методике не происходит повреждения сфинктера, дефект мягких тканей незначительный, рана заживает быстрее. Однако, выдающихся результатов лечения с частотой излечения до 94% удалось добиться лишь автору этой методики. Современная мировая статистика свидетельствует об эффективности данной операции на уровне 60-70%.

Лечение сложных свищей должно быть разделено на 2 этапа

На первом этапе в свищевой ход устанавливается дренирующая лигатура – тонкий, практически незаметный шовный материал. Основными целями этого этапа лечения являются: формирование вокруг лигатуры прямого свищевого хода, дренирование возможных затеков, уменьшение воспалительного процесса, предотвращение самостоятельного закрытия наружного отверстия для постоянного дренирования воспалительного и/или гнойного отделяемого.

На втором этапе после стихания острого воспаления (через 4-6 недель) проводится основное хирургическое лечение – иссечение свища.

В настоящее время при лечении свищей прямой кишки широко используются различные биологические материалы на основе соединительной ткани (Permacol), фибриновый клей, коллагеновая паста, которые вводятся в свищевой ход, тампонируя его. Данные методы в меньшей степени влияют на замыкательный аппарат прямой кишки, их использование не приводит к формированию массивного раневого дефекта. Однако частота возврата заболевания значительно выше, чем у радикального хирургического вмешательства.

Перспективными современными методиками лечения свищей являются технологии эндоскопического (VAAFT) и лазерного (FiLaC) удаления пораженных тканей. Данные технологии практически исключают возможность повреждения сфинктерного аппарата, однако, на сегодняшний день, эффективность в ведущих клиниках мира не превышает 50-60%.

Преимущества лечения свищей прямой кишки в нашей клинике

Входящая в состав ПМГМУ им. И. М. Сеченова Клиника колопроктологии и малоинвазивной хирургии — это образец медицины нового поколения, гармонично сочетающий глубочайшие фундаментальные знания, отточенные навыки, современный мультидисциплинарный подход и внимательное отношение к каждому пациенту.

ККМХ — гарант того, что выполненные в наших стенах оперативные вмешательства соответствуют самым актуальным представлениям о колоректальной хирургии. Это и собственное отделение анестезиологии-реанимации, сотрудники которого обеспечивают гладкое течение операции и раннего послеоперационного периода, занимаются лечением тяжелых пациентов. Двери нашей Клиники открыты для пациентов, которым было отказано в лечении в других стационарах вследствие сложности хирургического вмешательства или запущенности процесса.

ККМХ — это динамично развивающийся коллектив специалистов, искренне и глубоко любящих своё дело, непрерывно обучающихся и обучающих других, заинтересованных в том, чтобы вы были здоровы.