Вне зависимости от типа илеорезервуара основными принципами его создания являются сохранение адекватного кровоснабжения низводимой кишки и формирование резервуароанального анастомоза без натяжения подвздошной кишки, несущей резервуар. Это может достигаться с помощью различных методик: дополнительной мобилизации брыжейки тонкой кишки или создания альтернативного пути кровоснабжения дистального отдела подвздошной кишки [7-9]. Достижение удовлетворительных функциональных результатов резер-вуаропластики по описанной методике позволяет провести социальную и трудовую реабилитацию пациентов и получить удовлетворительные результаты качества жизни.
Описание клинического случая
Больная К., 35 лет в 2004 г. впервые обратила внимание на учащение стула до 5-10 раз в сутки, периодически возникающие боли в животе, появление примеси крови в кале. На основании данных колоноскопии и после исключения инфекционных заболеваний кишечника был поставлен диагноз неспецифического язвенного колита. Проведение консервативной терапии принесло временный положительный эффект. Уже в декабре 2005 г. пациентка перенесла субтотальную резекцию ободочной кишки с формированием раздельной илео- и сигмостомы по поводу неспецифического язвенного колита, тотального поражения, осложненного токсической дилатацией ободочной кишки. Спустя полгода, в июне 2006 г. в связи с обострением и выраженной активностью воспалительного процесса в культе прямой кишки пациентке была выполнена брюшно-анальная резекция оставшихся отделов толстой кишки. Во время данного вмешательства было предпринято две попытки формирования J-образного илеорезервуара, однако при низведении последнего в полость малого таза в связи с натяжением сосудов брыжейки илеорезервуар был признан нежизнеспособным. Учитывая невозможность выполнения пластического этапа операции на тот момент, пациентке была выполнена концевая илеостомия. Гистологическое исследование удаленного препарата подтвердило наличие в слизистой оболочке удаленной прямой кишки изменений, характерных для неспецифического язвенного колита. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей. Однако уже через 6 месяцев в связи с невозможностью социальной, семейной и психологической адаптации пациентка обратилась в отделение колопроктологии ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН с просьбой о ликвидации илеостомы и восстановлении естественного хода кишечника. Целью настоящей госпитализации стало выполнение реконструктивной операции с формированием J-образного илеорезервуара.
При обследовании значимого поражения органов брюшной полости выявлено не было. По данным спиральной компьютерной томографии с 3D реконструкцией, устье верхнебрыжеечной артерии определялось на 35 см выше нижнего края лобкового симфиза. Учитывая данные дооперационно-го обследования, было принято решение выполнить оперативное вмешательство в объеме ликвидации одноствольной илеостомы, создания тазового J-образного илеорезервуара и формирования резервуароанального анастомоза. В случае невозможности низведения созданного резервуара в полость малого таза, связанной с недостаточной длиной верхнебрыжеечных сосудов, планировалось их пересечение и имплантация в общие подвздошные артерию и вену.
Под эндотрахеальным наркозом 31.05.2007 г. выполнена срединная лапаротомия. Подвздошная кишка, несущая илео-стому, выделена из окружающих тканей и мобилизована. С помощью линейных сшивающе-режущих степлерных аппаратов сформирован J-образный илеорезервуар путем складывания дистальной части подвздошной кишки вдвое. При этом длина короткой культи составила 15 см. При попытке низведения сформированного резервуара в полость малого таза отмечается ограничение его подвижности, связанное с недостаточной длиной тонкокишечных и верхнебрыжеечных сосудов. Принято решение выполнить диссекцию тонкокишечных ветвей верхнебрыжеечных сосудов, питающих сформированный резервуар, и имплантацию их в общие подвздошные сосуды справа. Для этого произведено выделение верхнебрыжеечных сосудов и скелетизация общих подвздошных сосудов справа. Тонкокишечные ветви верхнебрыжеечной артерии, кровоснабжающие низводимый трансплантат, пересечены, на правые общие подвздошные артерию и вену наложены сосудистые зажимы. Диаметр устьев тонкокишечных сосудов увеличен за счет продольного над-сечения их стенки на протяжении 0,5 см. После этого сосуды имплантированы в соответствующие общие подвздошные сосуды путем наложения однорядного непрерывного обвив-ного шва проленом 5/0 (рис. 1). Общая продолжительность пережатия подвздошных сосудов составила 70 минут. После восстановления кровотока по имплантированным сосудам илеорезервуар признан жизнеспособным (цвет подвздошной кишки розовый, кровоснабжение адекватное).
Через сформированный ранее туннель подвздошная кишка, несущая илеорезервуар, низведена в полость малого таза, со стороны промежности выполнен резервуароанальный анастомоз отдельными узловыми швами. В правой подвздошной области через ранее созданное отверстие петля подвздошной кишки выведена на переднюю брюшную стенку, сформирована двуствольная илеостома.
Общая продолжительность операции составила 410 мин. Объем интраоперационной кровопотери составил 700 мл, интраоперационная гемотрансфузия не проводилась. В послеоперационном периоде назначена антикоагулянтнаятерапия фраксипарином, инфузионная, трансфузионная, антибактериальная терапия. Послеоперационный период протекал без особенностей. Пациентка выписана на 8-е послеоперационные сутки.
Рис. 1
Рис. 2
В отдаленном послеоперационном периоде во время динамического обследования результаты рентгенрезер-вуарографии с использованием водорастворимого контраста показали наличие затека контрастного вещества по линии шва короткой культи резервуара (рис. 2). Данная несостоятельность была расценена как бессимптомно протекающая, назначена консервативная местная противовоспалительная терапия. Через месяц при выполнении контрольной резервуарографии затек контрастного вещества не определялся, несостоятельность шва резервуара ликвидирована.
Второй этап реконструктивно-восстановительного вмешательства — внутрибрюшное закрытие двуствольной илеостомы — проведен через 6 месяцев после первого этапа. Особенности ведения раннего послеоперационного периода были обусловлены необходимостью компенсации проявлений синдрома короткой кишки. Для компенсации водноэлектролитных и метаболических расстройств проводили внутривенную инфузию гиперосмолярных коллоидных и кристаллоидных растворов, эмульсий легкоусвояемых жиров. Для связывания теряемой желчи, вызванной резекцией терминального отдела подвздошной кишки, назначен холестирамин 12-16 г/сут, профилактика гипермоторики тонкой кишки осуществлялась с помощью ломотила (про-зерин с дифеноксилатом) и кваматела или омепразола. Постепенно в рацион вводились энтеральные элементарные питательные смеси, энтеральные солевые растворы, вода, подбирался рацион, способствующий замедлению транзита химуса по кишке. Первоначальная частота стула в послеоперационном периоде — 18-20 раз в сутки, на фоне проводимой терапии, в результате выполнения гимнастики, направленной на адаптацию резервуара, частота стула снизилась до 7-8 раз в сутки преимущественно в вечерние часы. Результаты анальной манометрии показали наличие зоны высокого давления в анальном канале протяженностью 1,2 см, среднее давление покоя 60 мм вод.ст, среднее давление напряжения — 86 мм вод.ст.
Обсуждение
В течение последних десятилетий произошли значительные изменения в хирургическом лечении неспецифического язвенного колита. Первыми вариантами хирургического лечения данного заболевания было наложение аппендико-стомы или илеостомы, что обеспечивало декомпрессию и разгрузку ободочной кишки. Позднее наложение илеостомы стали комбинировать с выполнением субтотальной колэк-томии и тотальной проктэктомии. Несмотря на то, что данные методы лечения неспецифического язвенного колита показали свою эффективность и безопасность, перспектива формирования постоянной илеостомы была и остается неприемлемой альтернативой для многих пациентов, большая часть которых находится в молодом трудоспособном возрасте и ведет активную социальную и семейную жизнь.
Первое упоминание об опыте формирования прямого илеоанального анастомоза у пациентов, перенесших про-ктоколэктомию по поводу неспецифического язвенного колита, относится к 1947 г. В публикации, авторами которой стали Ravitch и Sabiston [10], подробно описывалась методика выполнения нового перспективного оперативного вмешательства, однако, как было показано позднее, функциональные результаты данной операции оказались неудовлетворительными. Вслед за ними Parks и Nichols [11-13] разработали новый подход к хирургическому лечению НЯК, объединив элементы формирования континентного резервуара по Kock [14] с техникой демукозации анального канала, применяемой в лечении полипов и гемангиом прямой кишки. Резервуар, сформированный из дистального отдела подвздошной кишки, получил в дальнейшем название иле-орезервуара. Формирование анастомоза проводят между стенкой илеорезервуара и зубчатой линией прямой кишки промежностным доступом с помощью отдельных узловых швов [13]. Оригинальная методика, предложенная Parks, предполагала создание трехколенного S-образного резервуара [13]. В связи с недостатками техники — сложностью выполнения процедуры и риском перекрута отводящего колена при его длине более 1 см — были предложены модификации метода, предполагавшие создание более простых W-образных или J-образных илеорезервуаров. В настоящее время техника создания J-образного илеорезервуара и формирования резервуароанального анастомоза стала методом выбора в лечении пациентов с неспецифическим язвенным колитом и пользуется широкой популярностью среди колоректальных хирургов Европы и США. Широкое внедрение автоматических устройств для наложения степлерных швов позволило максимально упростить и убыстрить процесс формирования резервуароанального анастомоза.
Процедура формирования илеорезервуара и резервуароанального анастомоза может осуществляться в один, два или три этапа. В настоящее время большинство хирургов предпочитает двухэтапную технику, которая подразумевает формирование резервуара и анастомоза под прикрытием временной разгрузочной двуствольной илео-стомы. Данная мера является профилактической в отношении развития перитонита в случае несостоятельности анастомоза [15]. Согласно данным Cleveland Clinic [16], обобщающим опыт формирования илеорезервуароаналь-ного анастомоза у 1965 пациентов, необходимость в разобщении анастомоза возникала у незначительной части (5,3%) больных. В то же время частота развития послеоперационных осложнений при выполнении одноэтапной процедуры достигает 14% [17,18]. Тактика двухэтапного реконструктивно-восстановительного вмешательства, выбранная в представленном наблюдении, была обусловлена технической сложностью создания и низведения илеоре-зервуара. В дальнейшем наличие двуствольной илеостомы позволило провести консервативное лечение бессимптомной несостоятельности резервуара в кратчайшие сроки.
В настоящее время большинство хирургов отдают предпочтение методике формирования J-образного илеорезервуара в модификации Utsunomiya, что связано с относительной простотой техники и необходимостью задействования меньшей длины кишки для создания резервуара [19]. Резервуар формируют из дистальной части подвздошной кишки протяженностью около 40 см путем наложения нескольких линейных аппаратных швов, соединяющих противобрыже-ечные стороны двух колен кишки, длина каждого из которых составляет 20 см. Получение хороших функциональных результатов при использовании данной техники связано со способностью резервуара накапливать до 400 мл кишечного содержимого и затем спонтанно опорожняться [6,20,21].
В описанном клиническом наблюдении длина полученного резервуара не превышала 15 см, что было связано в первую очередь с ограничением подвижности подвздошной кишки, обусловленной недостаточной для низведения длиной питающих сосудов. Кроме того, неудачные предыдущие попытки формирования илеорезервуара привели к укорочению подвздошной кишки, что также осложнило ее низведение.
Достижение адекватного уровня кровоснабжения сформированного илеорезервуара возможно при соблюдении условия создания резервуароанального анастомоза без натяжения низведенной подвздошной кишки. У четверти пациентов [7] в связи с резекцией протяженного участка подвздошной кишки или недостаточной длиной питающих резервуар тонкокишечных сосудов низведение резервуара может быть затруднено. Для увеличения мобильности кишки, несущей резервуар, было предложено несколько методик, направленных на удлинение питающей ножки или создание альтернативного пути кровоснабжения. Самая простая в исполнении техника подразумевает пересечение ветвей верхнебрыжеечных сосудов с сохранением ветвей, идущих в направлении илеоцекального отдела [8,9]. Однако патолого-анатомические исследования показали, что при использовании данной методики область наилучшего кровоснабжения смещается в зону, находящуюся на расстоянии 47 см от края терминального отдела подвздошной кишки, что требует резекции около 30 см функционально значимого отрезка подвздошной кишки. Группой хирургов под руководством Burnstein [22] был предложен другой метод удлинения кишки на 2-5 см путем пересечения двух-трех мелких подвздошных брыжеечных сосудов между первой и второй аркадами, однако основным недостатком предложенной техники является вероятность развития сегментарного некроза низведенной кишки. Более сложным в исполнении является способ, предложенный Goes [23], который заключается в сохранении правой ветви средней ободочной артерии вместе с маргинальной артерией и пересечением правой ободочной и подвздошно-ободочной ветвей. Таким образом, кровоснабжение илеорезервуара осуществляется по обходному пути из правой ветви средней ободочной артерии. Несмотря на то, что данный метод позволяет удлинить кишку в среднем на 10 см, ограничениями широкого применения данной техники являются временная затратность и вероятность некроза кишки при недостаточном диаметре маргинальной артерии.
Учитывая сложность исполнения и ограниченность применения описанных техник, был разработан способ мобилизации подвздошной кишки, несущей резервуар, путем реимплантации сосудов резервуара в общие подвздошные сосуды [24]. Воробей А. В. и соавт. описывают опыт выполнения более 20 подобных вмешательств, результаты которых свидетельствуют о ее высокой эффективности, доступности и хорошей переносимости пациентами. В представленном нами наблюдении в связи с недостаточной длиной верхнебрыжеечных сосудов, значительно ограничивающих мобильность терминального отдела подвздошной кишки, были предприняты попытки ее мобилизации с применением техники пересечения ветвей верхнебрыжеечных сосудов с сохранением илеоцекальных ветвей. Но из-за недостаточности кровоснабжения сформированного резервуара была предпринята вторая попытка низведения подвздошной кишки по методике Burnstein. Однако и на этот раз достичь адекватного уровня кровоснабжения не удалось, в связи с чем от формирования тазового илеорезервуара как завершающего этапа резекции оставшихся отделов ободочной кишки было решено отказаться. Учитывая настойчивое желание пациентки ликвидировать илеостому и восстановить естественный ход кишечника, реконструктивновосстановительный этап был запланирован через 6 месяцев после резекции ободочной кишки. Единственным возможным способом создания альтернативного пути кровоснабжения илеорезервуара представлялась ангиотранспозиция верхнебрыжеечных сосудов по методике, описанной Воробьем А. В. и соавт. [24]. После выполнения пластического этапа реконструктивно-восстановительного вмешательства бригадой ангиохирургов произведена имплантация сосудов, питающих резервуар, в общие подвздошные сосуды справа. Это позволило обеспечить адекватное кровоснабжение трансплантата и сформировать резервуароанальный анастомоз без натяжения подвздошной кишки, несущей резервуар. В отдаленном послеоперационном периоде, спустя 6 месяцев после реконструктивно-восстановительного вмешательства, для оценки проходимости пересаженных сосудов резервуара выполнено спиральное компьютерное томографическое исследование (рис. 3). Его результаты подтвердили нормальное фунционирование ангиоанастомозов, полную проходимость сосудов.
Наиболее часто встречающимся послеоперационным осложнением у пациентов, перенесших колопроктэктомию с формированием тазового илеорезервуара, является так называемый паучит (от англ. pouch — резервуар). Паучит представляет собой неспецифическую острую или хроническую воспалительную реакцию слизистой выстилки илеорезервуара. Точные причины и механизмы развития паучита до настоящего момента не установлены. Считается, что данные изменения возникают в ответ на бактериальную контаминацию тонкой кишки [25] и изменение иммунного статуса пациента, а обеспечение адекватного кровоснабжения илеорезервуара может стать одной из мер профилактики развития паучита [24]. В описанном наблюдении явления паучита в послеоперационном периоде отмечены не были. Для оценки процесса адаптации подвздошной кишки к условиям накопления и эвакуации кишечного содержимого через 5 недель после закрытия илеостомы пациентке проведено капсульное эндоскопическое исследование. Слизистая тонкой кишки на всем протяжении розовая, бархатистая, в дистальном отделе ворсинки сглажены, отмечается очаговая гиперемия, время пассажа капсулы по кишке — 6 часов. Отсутствие выраженных воспалительных и инфильтративных изменений дистального отдела тонкой кишки свидетельствует о нормальном функционировании илеорезервуара.
Рис. 4
Функциональные результаты резервуаропластики у пациентки К. оценены спустя 6 недель после второго этапа реконструктивно-восстановительного вмешательства. Средняя частота стула составляет 8-10 раз в сутки, по данным аноректальной манометрии, базальный и волевой тонус сфинктеров сохранен, зона стойкого высокого давления в анальном канале имеет протяженность 1,5 см. В работе Lewis[26] были проанализированы функциональные результаты формирования илеорезервуара 100 пациентов. У 57 из них в послеоперационном периоде отмечалась удовлетворительная степень анального держания и способность различать твердый и жидкий стул, у остальной части больных наблюдались эпизоды незначительной инконтиненции. В до- и послеоперационном периоде всем пациентам выполнялась аноректальная ма-нометрия, результаты которой показали наличие зоны высокого давления в анальном канале и полное сохранение всех аноректальных рефлексов. Целью илеорезервуарной техники является достижение у пациента приемлемой частоты стула (5-6 раз день), отсутствие ночных дефекаций и проявлений инконтиненции. Процесс полной адаптации тонкой кишки к новым функциям занимает от 4 до 6-8 месяцев, при этом происходят значительные морфофункциональные изменения подвздошной кишки, позволяющие ей принять на себя функцию накопления и опорожнения кишечного содержимого. Молодой возраст пациентки, отсутствие значимых сопутствующих заболеваний являются залогом успешной адаптации илеорезервуара в отдаленном послеоперационном периоде.
В заключение необходимо отметить, что данное наблюдение носит приоритетный характер для России и демонстрирует высокий уровень диагностики и хирургии в условиях многопрофильного высококвалифицированного учреждения. Хорошие результаты крупных выборок ведущих клиник мира и наш собственный опыт свидетельствуют о возможности проведения подобных реконструктивновосстановительных вмешательств. Однако выполнение этой технически сложной операции требует участия двух специализированных хирургических бригад — колоректальной и сосудистой, что возможно только в условиях многопрофильного высококвалифицированного учреждения. Учитывая хорошие непосредственные и отдаленные результаты лечения пациентки, можно судить об эффективности представленной агрессивной тактики.
Литература
1. Onaitis M. W., Mantyh C. Ileal pouch-anal anastomosis for ulcerative colitis and familial adenomatous polyposis: historical development and current status // Ann. Surg. — 2003. — Vol.238, №6, Suppl. — P. 42-48.
2. Michelassi F., Lee J., Rubin M., Fichera A., Kasza K., Karri-son T., Hurst R. D. Long-term functional results after ileal pouch anal restorative proctocolectomy for ulcerative colitis: a prospective observational study // Ann. Surg. — 2003. — Vol.238, №3. — P. 433-441; discussion 442-445.
3. McLeod R. S. Surgery for inflammatory bowel diseases // Dig. Dis. — 2003. — Vol.21, №2. — P. 168-179.
4. Beart R. W., Jr. Roctocolectomy and ileoanal anastomosis // World J. Surg. — 1988. — Vol.12, №2. — P. 160-163.
5. Fleshman J. W., Cohen Z., McLeod R. S., Stern H., Blair J. The ileal reservoir and ileoanal anastomosis procedure. Factors affecting technical and functional outcome // Dis. Colon Rectum. — 1988. — Vol.31, №1. — P. 10-16.
6. McHugh S. M., Diamant N. E., McLeod R., Cohen Z.
S-pouches vs. J-pouches. A comparison of functional outcomes // Dis. Colon Rectum. — 1987.- Vol.30, №9. — P. 671-677.
7. Cherqui D., Valleur P., Perniceni T., Hautefeuille P. Inferior reach of ileal reservoir in ileoanal anastomosis. Experimental anatomic and angiographic study // Dis. Colon Rectum. — 1987.- Vol.30, №5. — P. 365-371.
8. Martel P., Blanc P., Bothereau H., Malafosse M., Gallot D. Comparative anatomical study of division of the ileocolic pedicle or the superior mesenteric pedicle for mesenteric lengthening // Br. J. Surg. — 2002. — Vol.89, №6. — P. 775-778.
9. Martel P., Majery N., Savigny B., Sezeur A., Gallot D., Malafosse M. Mesenteric lengthening in ileoanal pouch anastomosis for ulcerative colitis: Is high division of the superior mesenteric pedicle a safe procedure? // Dis. Colon Rectum. -1998. — Vol.41, №7. — P. 862-866; discussion 866-867.
10. Ravitch M., Sabiston D. Anal ileostomy with preservation of the sphincter // Surg. Gynecol. Obstet. — 1947. — Vol.84, -P. 1095-1109.
11. Jeffery P. J., Hawley P. R., Parks A. G. Colo-anal sleeve anastomosis in the treatment of diffuse cavernous haemangioma involving the rectum // Br. J. Surg. — 1976. — Vol.63, №9. -P. 678-682.
12. Parks A. G. Transanal technique in low rectal anastomosis // Proc. R. Soc. Med. — 1972. — Vol.65, №11. — P. 975-976.
13. Parks A. G., Nicholls R. J. Proctocolectomy without ileostomy for ulcerative colitis // Br. Med. J. — 1978. — Vol.2, №6130. — P. 85-88.
14. Kock N. G. Intra-abdominal «reservoir» in patients with permanent ileostomy. Preliminary observations on a procedure resulting in fecal «continence» in five ileostomy patients // Arch. Surg. — 1969. — Vol.99, №2. — P. 223-231.
15. Williamson M. E., Lewis W. G., Sagar P. M., Holdsworth P. J., Johnston D. One-stage restorative proctocolectomy without temporary ileostomy for ulcerative colitis: a note of caution // Dis. Colon Rectum. — 1997. — Vol.40, №9. — P. 1019-1022.
16. Fazio V. W., Tekkis P. P., Remzi F., Lavery I. C., Manilich E., Connor J., Preen M., Delaney C. P. Quantification of risk for pouch failure after ileal pouch anal anastomosis surgery // Ann. Surg. — 2003. — Vol.238, №4. — P. 605-614; discussion 614-617.
17. Tjandra J. J., Fazio V. W., Milsom J. W., Lavery I. C., Oakley J. R., Fabre J. M. Omission of temporary diversion in restorative proctocolectomy—is it safe? // Dis. Colon Rectum. -1993. — Vol.36, №11. — P. 1007-1014.
18. Galandiuk S., Wolff B. G., Dozois R. R., Beart R. W., Jr. Ileal pouch-anal anastomosis without ileostomy // Dis. Colon Rectum. — 1991. — Vol.34, №10. — P. 870-873.
19. Utsunomiya J., Iwama T., Imajo M., Matsuo S., Sawai S., Yaegashi K., Hirayama R. Total colectomy, mucosal proctectomy, and ileoanal anastomosis // Dis. Colon Rectum. — 1980. — Vol.23, №7. — P. 459-466.
20. Johnston D., Williamson M. E., Lewis W. G., Miller A. S., Sagar P. M., Holdsworth P. J. Prospective controlled trial of duplicated (J) versus quadruplicated (W) pelvic ileal reservoirs in restorative proctocolectomy for ulcerative colitis // Gut. -1996. — Vol.39, №2. — P. 242-247.
21. Oresland T., Fasth S., Nordgren S., Hallgren T., Hulten L. A prospective randomized comparison of two different pelvic pouch designs // Scand. J. Gastroenterol. — 1990. — Vol.25, №10. — P. 986-996.
22. Burnstein M. J., Schoetz D. J., Jr., Coller J. A., Veidenheimer M. C. Technique of mesenteric lengthening in ileal reservoir-anal anastomosis // Dis. Colon Rectum. — 1987. — Vol.30, №11.- P. 863-866.
23. Goes R. N., Nguyen P., Huang D., Beart R. W., Jr. Lengthening of the mesentery using the marginal vascular arcade of the right colon as the blood supply to the ileal pouch // Dis. Colon Rectum. — 1995. — Vol.38, №8. — P. 893-895.
24. Воробей А. В., Подгайский В. Н., Фурсевич А. М. Ангиотранспозиция верхнебрыжеечных сосудов при формировании тазовых тонкокишечных резервуаров после про-ктоколэктомии // Материалы III Конгресса Ассоциации хирургов им. Н. И. Пирогова, 15-17 октября 2001г. — Москва, 2001. — С. 15-17.
25. Gionchetti P., Rizzello F., Helwig U., Venturi A., Lam-mers K. M., Brigidi P., Vitali B., Poggioli G., Miglioli M., Campieri M. Prophylaxis of pouchitis onset with probiotic therapy: a double-blind, placebo-controlled trial // Gastroenterology. -2003. — Vol.124, №5. — P. 1202-1209.
26. Lewis W. G., Miller A. S., Williamson M. E., Sagar P. M., Holdsworth P. J., Axon A. T., Johnston D. The perfect pelvic pouch-what makes the difference? // Gut. — 1995. — Vol.37, №4. — P. 552-556.
