Предлагаемая методика операции состоит из трех этапов (см. рисунок). Первый лапароскопический этап заключается в выполнении парааортальной лимфодис-секции и перевязки сосуда ниже места отхождения левой ободочной артерии. На том же уровне пересекается нижняя брыжеечная вена. Удаление жировой клетчатки вокруг ствола нижней брыжеечной артерии минимизирует вероятность развития лимфогенного регионарного рецидива и обеспечивает возможность сохранения левой ободочной артерии и соответственно достаточной длины низводимой кишки и формирования колоа-нального анастомоза. После рассечения брюшины левого латерального канала и у основания брыжейки сигмовидной кишки выделяется мочеточник, визуализируются левые гонадные сосуды. Выполняется пересечение брыжейки сигмовидной кишки с сигмовидными сосудами и верхней прямокишечной артерией.
Во время второго промежностного этапа производится выделение нижнего края опухоли и мобилизация дистального отдела мезо-ректум. Для этого анальный канал по кругу растягивается специальной ретракторной системой, что позволяет визуализировать нижнюю границу опухоли и под контролем зрения выполнить циркулярный разрез стенки анального канала, отступя от нее на 1 см дистальнее. Просвет кишки герметично ушивается. После этого дистальный отдел прямой кишки выделяется в интерсфинктером пространстве между внутренним и наружным сфинктерами вплоть до уровня пуборектальной мышцы (верхний край анального канала) и отделения последней от продольного мышечного слоя прямой кишки. Далее выделяется дистальный отдел мезоректума на протяжении 2—3 см до уровня средней части предстательной железы у мужчин и средней части влагалища у женщин.
Третий лапароскопический этап заключается в выполнении тотальной мезоректумэктомии. После реинсуффля-ции газа в брюшную полость производят выделение прямой кишки в межфасциальном слое по поверхности мезо-ректальной фасции, уделяя особое внимание сохранению гипогастральных нервов и ветвей тазового сплетения. Благодаря произведенной трансанально предварительной мобилизации нижней части мезоректума выделение кишки значительно облегчается, поскольку появляется возможность ее более свободной тракции в сторону брюшной полости. Это существенно снижает риск непреднамеренного (вследствие излишнего натяжения инструментами) надрыва собственной фасции прямой кишки. После слияния плоскостей диссекции прямая кишка с опухолью и дистальная часть сигмовидной кишки вытягиваются через анальный канал и пересекаются выше опухоли. Накладывается ручной колоанальный анастомоз между низводимой кишкой, наружным сфинктером и анодермой. В брюшную полость устанавливается дренаж через одно из троакарных отверстий и формируется отводящая трансверзостома.
Особенностью описываемого метода является соблюдение принципа no-touch (не трогая), который заключается в соблюдении определенной последовательности действий при резекции толстой кишки: 1) перевязка сосудов, питающих удаляемый сегмент кишки; 2) изоляция сегмента кишки с опухолью за счет перекрытия просвета; 3) выделение кишки из окружающих тканей и удаление ее. Первый опыт применения данного принципа в лечении колоректального рака [1] показал, что такая последовательность этапов операции характеризуется более высокой выживаемостью (51%) по сравнению с традиционным подходом (35%), при котором манипуляция с опухолью во время выделения сегмента кишки проводится до перевязки сосудов и изоляции просвета. Это может привести к распространению опухолевых клеток по сосудистому рус© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014 УДК 615.849.11/.19.03:617.52-002.3].036.8 лу и просвету кишки и к образованию местного рецидива. Хотя в последующих исследованиях эффективность метода no-touch не была подтверждена [2, 3], данный маневр не является технически и энергозатратным для хирурга и «ничего не стоит» (в смысле возможных осложнений) больному. Более того, потенциально его использование может привести к улучшению отдаленных результатов лечения. Особенно это актуально при выполнении ин-терсфинктерной резекции. Традиционно выделение опухоли сопровождается значительной тракцией нижнеампулярного отдела прямой кишки, что создает условия для миграции опухолевых клеток по просвету кишки и имплантации их в слизистую анального канала, а также может способствовать надрыву мезоректальной фасции или стенки кишки в области опухоли. Миграция клеток и перфорация опухоли являются факторами, ухудшающими онкологический исход лечения. Простое изменение последовательности этапов операции во время выполнения интерсфинктерной резекции, при которой мобилизация сегмента кишки осуществляется только после его полной изоляции (пересечение сосудов и ушивание просвета кишки), позволяет выполнить максимально радикальную операцию и снизить вероятность имплантации опухолевых клеток в слизистую культи анального канала.
Представлена новая методика выполнения лапароскопической интерсфинктерной резекции прямой кишки с соблюдением принципа no-touch, которая может способствовать уменьшению вероятности развития местного рецидива опухоли.
Литература
1. TurnbullR.B.Jr., KyleK., Watson F.R., Spratt J. Cancer of the colon: the influence of the no-touch isolation technic on survival rates. Ann. Surg. 1967; 166 (3): 420—7.
2. Garcia-Olmo D., Ontanon J., Garcla-Olmo D.C., Vallejo M, Cifuentes J. Experimental evidence does not support use of the «notouch» isolation technique in colorectal cancer. Dis. Colon Rectum. 1999; 42 (11): 1449—56.
3. Nelson H., Petrelli N., Carlin A., Couture J., Fleshman J., Guillem J. et al. Guidelines 2000 for colon and rectal cancer surgery. J. Natl. Cancer Inst. 2001; 93 (8): 583—96.
Оценка эффективности применения КВЧ-и сочетанного КВЧ- лазерного воздействия в комплексном лечении пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области
ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, 117997, Москва; ТБОУ ДПО РМАПО, 123995, Москва; ТБУ ДЗ «ГВВ № 3 ДЗМ», 129336, Москва; 4ООО НПЛЦ «Техника», 113406, Москва, Россия
Вагина Ирина Львовна. E-mail: kvch@bk.ru
© Коллектив авторов, 2002 г. УДК 616.42 -089.87:616.351-06.6
Государственный научный центр колопроктологии Минздрава РФ, Москва
Лимфогенное метастазирование является одной из причин того, что вероятность развития рецидива после операций по поводу рака прямой кишки весьма высока. Поэтому в хирургии рака прямой кишки система лимфооттока всегда рассматривалась как одна из главных мишеней, воздействие на которую могло бы улучшить отдаленные результаты.
