Рак прямой кишки

Колоректальный рак обычно начинается с небольших доброкачественных скоплений клеток, называемых полипами, которые образуются на внутренней поверхности толстой кишки. Со временем эти полипы могут превратиться в рак толстой кишки. Рак возникает, когда в ДНК вполне здоровых клеток слизистой оболочки начинают систематически вырабатываться ошибки (мутации).

Плохой новостью является то, что, по мере роста, мутировавшие клетки переходят сначала на соседние слои стенки прямой кишки (подслизистый, мышечный и жировую ткань, окружающую орган), а также могут распространяться на соседние органы и структуры. Со временем раковые клетки могут перемещаться в другие части тела.

Хорошей новостью является точно установленный факт, что раковая опухоль прямой кишки на протяжении длительного времени растет лишь в пределах самой прямой кишки, что дает шанс на излечение большинству заболевших. Поэтому рак прямой кишки относится к относительно благоприятно протекающим ракам, которые могут развиться у человека.

И хотя точная причина возникновения и накопления таких мутаций неизвестна, определенные факторы риска повышают вероятность развития этого заболевания.

К таким факторам риска относятся:

• возраст (старше 50 лет),
• личная или семейная история полипов толстой кишки или рака толстой кишки,
• воспалительные заболевания кишечника, такие как болезнь Крона или язвенный колит,
• малоподвижный образ жизни,
• диета с низким содержанием клетчатки и высоким содержанием жиров,
• диабет,
• ожирение,
• курение и алкоголь,
• наследственность.

Симптомы

Симптомы рака прямой кишки часто могут быть малозаметными и приниматься за обычные проблемы с пищеварением. Однако они могут включать:

• изменения в привычках кишечника, такие как диарея или запор,
• изменение консистенции стула, длящееся более четырех недель,
• ректальное кровотечение или кровь в стуле,
• постоянные неприятные ощущения в животе, такие как спазмы, газы или боль,
• ощущение, что кишечник опорожняется не полностью,
• слабость или усталость,
• необъяснимая потеря веса.

Если вы испытываете какие-либо из этих симптомов или их сочетания, важно незамедлительно обратиться к врачу.

Диагностика

Диагностика колоректального рака часто начинается с колоноскопии, которая позволяет врачу осмотреть всю толстую и прямую кишку. Если обнаружены подозрительные участки, может быть проведена биопсия, чтобы определить наличие раковых клеток.

Дальнейшие анализы могут быть проведены для определения стадии рака, которая может варьироваться от I стадии (рак ограничен оболочкой толстой кишки) до IV стадии (рак распространился на отдаленные органы). Стадия рака имеет решающее значение для разработки эффективного плана лечения.

Установление стадии рака прямой кишки

Диагноз рак прямой кишки — это начало пути к выбору оптимального лечения. Важно установить стадию заболевания и агрессивность опухоли. Врачу необходимо определить:

• Глубину роста опухоли и ее распространение на соседние ткани;
• Состояние лимфатических сосудов вокруг опухоли;
• Распространение рака на другие органы и/или лимфатические сосуды.

Это основывается на осмотре врача, пальцевом исследовании прямой кишки, биопсии и инструментальных методах исследования (КТ, МРТ, рентген, томография). Для определения подходящего метода лечения требуются следующие анализы и исследования:

• Общий анализ крови. Позволяет оценить количество клеток, включая эритроциты и лейкоциты, изменения которых могут указывать на потерю крови или воспаление.
• Тест на раково-эмбриональный антиген (РЭА). Обнаруживает специфические белки-антигены, указывающие на наличие рака и помогающие отслеживать ответ на лечение.
• Биохимический анализ крови. Измеряет различные химические вещества, аномальные уровни которых могут указывать на распространение рака на другие органы, включая печень и почки.
• Компьютерная томография (КТ) грудной клетки и брюшной полости. Помогает определить распространение рака на печень, легкие и лимфатические узлы.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза. Дает детальное изображение прямой кишки и окружающих тканей, определяет вовлечение лимфатических узлов и соседних органов в злокачественный процесс. МРТ используется для установления стадии рака и оценки эффективности лечения.

После анализа результатов обследования, врач объяснит Вам стадию рака прямой кишки. Это делается с использованием универсальной системы обозначений, понятной врачам всего мира.

Система включает буквы (T, N, M, a, b, c) и цифры (от 0 до 4):

• «T» (tumor) описывает саму опухоль: как далеко она проникла в стенку кишки и распространилась на соседние ткани и органы.
• «N» (node) относится к состоянию лимфатических узлов, расположенных рядом с опухолью и в других частях тела. Это важно, так как рак часто распространяется через эти узлы иммунной системы.
• «M» (metastasis) означает, имеются ли метастазы в других органах. Рак прямой кишки чаще всего поражает печень или легкие.

Цифры и буквы после этих символов указывают на степень распространения рака. Чем больше число или буква, тем больше распространение.

Стадия опухоли по системе TNM

Варианты лечения

Ниже описаны стадии заболевания и варианты их лечения. В большинстве случаев при лечении необходимо выполнять хирургическое вмешательство, заключающееся в резекции (удалении) участка кишки с опухолью. Однако целому ряду заболевших для достижения лучших результатов требуется проведение дополнительных методов лечения, таких как лучевая или химиотерапия.

Стадия 0

На этой стадии раковые клетки находятся только на слизистой оболочке, обычно в полипе. Это называется неинвазивным или интраэпителиальным раком (обозначается как Tis). Чаще всего, полное удаление полипа при колоноскопии или через задний проход достаточно для лечения, если опухоль не слишком большая.

Стадия 1

На этой стадии рак проникает через слизистую оболочку и достигает мышечного слоя прямой кишки, но не выходит за его пределы. Стандартное лечение — это операция по удалению пораженной части кишки и ближайших лимфоузлов. В зависимости от расположения опухоли, выбираются различные типы операций. В редких случаях, врач может предложить менее радикальные методы лечения, но такой выбор обсуждается с пациентом, поскольку он связан с повышенным риском возвращения заболевания.

Стадия 2

Рак проникает за мышечный слой кишки, затрагивает жировую ткань и может распространиться на соседние органы, но еще не достиг лимфоузлов. Обычно лечение включает операцию по удалению пораженной части кишки, а иногда после операции проводят химиотерапию.

Стадия 3

Рак распространяется на лимфоузлы и соседние органы. Обычно лечение начинается с химио- и лучевой терапии. Однако в некоторых странах Европы для пациентов с низким риском возврата заболевания сначала проводят операцию, если есть вероятность полностью удалить опухоль без контакта с ней. В противном случае используют предоперационную химиолучевую терапию.

Стадия 4

Рак достигает далеких органов и лимфоузлов. Прогноз обычно плохой, но прогресс в лечении позволяет некоторым пациентам жить дольше 5 лет. Это часто возможно для тех, у кого мало метастазов в печени или легких. Для большинства проводят химиотерапию с таргетными препаратами, улучшающими ее эффект. Хирургия обычно используется для снятия симптомов. В некоторых странах удаляют первичную опухоль перед химиотерапией, что может продлить жизнь на 6-12 месяцев. Иногда применяют радиочастотную абляцию, криодеструкцию и высокоточную терапию. Диагноз ставится на основании МРТ и компьютерной томографии, а также анализов крови.

Выбор метода лечения также зависит от стадии и агрессивности рака прямой кишки. Агрессивность определяется по степени дифференцировки опухоли:

• высокодифференцированные растут медленно,
• низкодифференцированные — быстро и чаще поражают другие органы, требуя более агрессивного лечения.

Агрессивность также указывают опухолевые депозиты и вовлечение сосудов в раковый процесс, что может потребовать послеоперационной химиотерапии.

Если врач рекомендует химиотерапию, нужно выбрать подходящие препараты и режимы их введения, а также таргетную терапию для усиления эффекта. Молекулярно-генетическая диагностика опухоли помогает в этом. Исследуются мутации генов Kras и Braf и маркеры восстановления генов — MMR и MSI. Это помогает оптимизировать лечение или отказаться от него при предполагаемой неэффективности.

Перед операцией врач определяет стадию рака прямой кишки по данным исследований — это клиническая стадия. Она предварительна. Окончательная стадия — патоморфологическая — устанавливается после изучения удаленного участка кишечника. Только после этого врач может обсудить прогноз и дальнейшее лечение.

Хирургическое лечение

Рак прямой кишки относится к категории хирургически зависимых заболеваний и требует качественно выполненной операции для успешного исцеления. Поэтому важно тщательно выбрать место лечения и хирурга, рассмотреть второе мнение и узнать результаты предыдущих операций.

После выбора врача и места лечения следует обсудить тип операции, ее влияние на вашу жизнь и прогнозы после нее. Иногда для одного и того же рака прямой кишки могут предлагаться разные операции, поэтому стоит подробно изучить каждый вариант и обсудить его с врачом.

В процессе операции на раке прямой кишки наши хирурги стремятся удалить опухоль и снизить возможные негативные последствия. Их цель:

• Удалить опухоль без контакта с ее поверхностью или разрушения.
• Удалить максимум лимфатических узлов, даже отдаленных от опухоли.
• По возможности, убрать опухолевые узлы в других органах для уменьшения общей опухолевой массы.
• Восстановить нормальное функционирование кишечника.
• Избегать действий, ведущих к утрате важных функций или минимизировать их негативные последствия.

В современной хирургии рака прямой кишки используются не только традиционные операции с разрезами, но и малоинвазивные методы, включая:

• Лапароскопические операции: хирург работает через небольшие проколы в животе, контролируя процесс с помощью видеокамеры.
• Роботические операции: используется сложный роботизированный комплекс в качестве инструмента.
• Трансанальная эндоскопическая платформа: обеспечивает доступ через анальный канал.

Виды операций

Операция брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с созданием постоянной колостомы

Стала основным методом в лечении рака прямой кишки в начале 20-го века. Это процедура удаления прямой кишки и заднего прохода, а также создания искусственного ануса на брюшной стенке. Хотя эта операция раньше считалась самой радикальной, её основной недостаток — это необходимость постоянного выделения кишечного содержимого через искусственное отверстие.
Улучшения в оборудовании для сбора стула и газов улучшили качество жизни после такой операции, хотя многие люди всё еще боятся жизни со стомой. Благодаря новым техникам, позволяющим сохранять естественный ход кишечника, данная операция используется реже, но она по-прежнему эффективна, когда рак проникает глубоко в анальный сфинктер, где полное удаление ануса становится необходимостью.

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с коло-анальным анастомозом

Альтернатива полному удалению прямой кишки при раке. В этой операции удаляется опухоль и соединяются остатки прямой кишки и ободочной кишки. Однако, так как другие части ободочной кишки не могут накапливать кишечное содержимое так, как это делает прямая кишка, пациент может испытывать частые и болезненные опорожнения. Чтобы компенсировать это, врачи часто создают «резервуар» из ободочной кишки для улучшения её накопительных способностей. После такой операции временная стома обычно создается для облегчения заживления соединенных частей кишечника, предотвращая возможность расхождения швов и разрушения анастомоза из-за передвижения ануса. Эта стома обычно удаляется через 1.5-2 месяца после операции, возвращая пациенту нормальный процесс опорожнения.

Низкая передняя резекция

Операция, аналогичная брюшно-анальной резекции, но при этом используются специальные сшивающие аппараты, а доступ к прямой кишке осуществляется со стороны брюшной полости. Почти вся прямая кишка удаляется, а соединение с ободочной кишкой создается близко к заднему проходу. Для улучшения функции кишечника, формируется «резервуар» из ободочной кишки, а также создается временная стома на передней брюшной стенке.

Передняя резекция прямой кишки

Используется для лечения раков, расположенных выше 10 см от заднего прохода. В этом случае сохраняется нижняя часть прямой кишки, что позволяет сохранить ее способность накапливать каловое содержимое, упрощая послеоперационное восстановление. Благодаря удаленности от анального отверстия, риск разрушения анастомоза (шов, соединяющий концы кишечника) уменьшается, что часто позволяет обойтись без формирования временной стомы. Соединение кишечника может осуществляться как с помощью сшивающих аппаратов, так и ручными швами.

Интерсфинктерная резекция прямой кишки

Сравнительно новый вид операции, применяемый при ранних стадиях рака прямой кишки. При выполнении этой операции, часть внутреннего сфинктера анального канала, который контролирует удержание кишечного содержимого, частично или полностью удаляется. Несмотря на то, что некоторые функции сохраняются, результаты операции могут быть далеки от идеальных, так как могут возникнуть проблемы с удержанием газов и жидкого кала. Эта операция является сложной и обычно выполняется в специализированных медицинских учреждениях.

Реверсивная трансанальная резекция прямой кишки

Новейший метод операции при раке прямой кишки. Во время процедуры используется специальная эндоскопическая платформа, которая устанавливается через анальное отверстие для облегчения работы с нижней частью прямой кишки. Это помогает уменьшить вероятность повреждения прямой кишки. Однако на данный момент этот метод все еще проходит стадию клинической проверки и не рекомендован для лечения рака прямой кишки в любой стране мира.

Тотальная колпроктэктомия

Операция на прямой кишке при раке, в которой удаляется вся толстая кишка до анального канала или вместе с ним. Этот метод используется редко, обычно когда обнаруживаются другие опухоли в ободочной кишке, что мешает сохранить хоть какой-то ее участок. Операция также проводится людям с генетическими расстройствами, у которых уже есть раковая опухоль или очень высокий риск ее возникновения, подтвержденный генетическими анализами.

Операция Гартмана

Редко проводимая операция, в которой удаляется участок прямой кишки, который затем ушивается, а оставшаяся сигмовидная кишка выводится на поверхность живота в виде колостомы. Это технически сложное вмешательство, часто связанное с высоким риском осложнений. Основным показанием для операции является кишечная непроходимость, вызванная сужением кишки из-за опухоли. Реже ее проводят пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями или при частичном удалении опухоли.

Местное иссечение опухоли прямой кишки

Операция, во время которой удаляют опухоль, сохраняя при этом здоровую ткань вокруг нее. Это требует тщательного обследования перед операцией, чтобы убедиться в отсутствии метастазов и гарантировать полное удаление опухоли. Если опухоль или метастазы останутся, это может привести к рецидиву заболевания и потенциальной смерти. Несмотря на возможность полного излечения от некоторых видов рака прямой кишки, местное иссечение часто используется для окончательной диагностики, после чего принимается решение о дальнейшем лечении. Этот вид операции малоинвазивен и обычно дает хорошие результаты, но требует более частых послеоперационных обследований.

Трансанальное эндоскопическое удаление опухоли

Разновидность местного иссечения опухоли с использованием специальной эндовидеохирургической платформы, позволяющей удалять и восстанавливать целостность стенки кишки более точно и с хорошей визуализацией.

D3 лимфодиссекция

Операция, включающая удаление лимфатических узлов во время лечения рака прямой кишки. Включает в себя три вида:

• Парааортальная лимфодиссекция — удаляют узлы вблизи аорты, где начинается основная артерия, питающая прямую кишку. В сложных случаях может включать аорто-кавальную и паравертебральную лимфодиссекцию.
• Латеральная лимфодиссекция — применяется при подтверждении МРТ о поражении латеральной группы узлов. Обычно выполняется при низко расположенных опухолях.
• Паховая лимфодиссекция (операция Дюкена) — применяется при наличии пораженных узлов в паховой области. Включает удаление этих узлов вокруг бедренных сосудов.

В России профессор П.В. Царьков активно продвигает эти методы, подчеркивая их безопасность и высокую эффективность.

Комбинированные операции

Включают удаление опухоли и органов, к которым она приблизилась или в которые проросла. Для женщин это может включать влагалище, матку, яичники; для мужчин — предстательную железу, семенные пузырьки, мочевой пузырь с мочеточниками и уретрой. Максимальный объем такого вмешательства называется «Эвисцерация таза» или удаление органов таза. Однако, эти операции могут привести к повышенному риску осложнений и более длительному периоду восстановления после операции.

Удаление отделенных метастазов рака прямой кишки

Если у пациента обнаружены отдаленные метастазы рака прямой кишки (в печени, легких, селезенке, почках, брюшине), возможно одновременное вмешательство на прямой кишке и затронутом органе. Это решение принимается индивидуально и обсуждается с пациентом.
У людей с раком прямой кишки, связанным с болезнью Крона, язвенным колитом или генетической предрасположенностью к колоректальному раку, может потребоваться более обширная операция. Химиотерапия может проводиться до или после операции.

Перитонеумэктомия с гипертермической внутрибрюшной химиотерапией

Это процедура для лечения 4 стадии рака прямой кишки, когда метастазы распространяются по брюшине. Процесс включает удаление раковых клеток на брюшине, а затем применение нагретого до 40°C раствора химиотерапевтического препарата (Митомицин), который или распыляется под давлением в брюшной полости, или циркулирует в ней в течение двух часов. Это помогает уничтожить невидимые или недоступные для удаления раковые клетки.

Лучевая и химиотерапия при раке прямой кишки

Стандартом лечения рака прямой кишки 3 стадии, согласно международным рекомендациям, является комбинация химиотерапии и радиотерапии перед хирургией. Этот подход особенно полезен для опухолей с высоким риском повторного появления. Благодаря исследованиям 90-00-х годов и высокоразрешающей магнитно-резонансной томографии (МРТ), мы теперь можем разделить 3 стадию рака на опухоли с высоким и низким риском рецидива. Это привело к успешной реализации селективного подхода в Северной Европе, где химиолучевую терапию проводят только у пациентов с высоким риском рецидива, сокращая негативные эффекты этой терапии.

Предоперационная химиолучевая терапия при раке прямой кишки помогает:

• уничтожить или ослабить раковые клетки,
• сократить размер опухоли,
• снизить стадию рака в некоторых случаях,
• улучшить подготовку к операции,
• повысить вероятность выполнения менее инвазивных операций и снизить риск рецидива.

Однако у такой терапии есть и нежелательные эффекты. Она может вызвать общую токсичность (тошноту, рвоту, плохое самочувствие), местные осложнения (воспаления, повреждение кишки, цистит, ожоги кожи, свищи), а также повышает риск внезапной смерти у пожилых пациентов или тех, у кого есть серьезные сердечно-сосудистые заболевания. У мужчин может наступить импотенция, у женщин – болезненные половые акты. Также возможны нарушения мочеиспускания, ухудшение контроля кала, увеличение риска переломов, тромбозов и развития рака мочеполовой системы.

После химиолучевой терапии обычно следует перерыв в 6-12 недель перед операцией, в зависимости от эффективности лечения.

Химиотерапия уничтожает быстро делящиеся раковые клетки. Метод используется в сочетании с хирургией или радиацией, а также после операций у пациентов с высоким риском метастазов. Несмотря на риски побочных эффектов, химиотерапия и биологические препараты, блокирующие рост раковых клеток, могут значительно улучшить исход лечения рака.

После химиолучевой терапии некоторые пациенты полностью избавляются от опухоли в кишечнике. Если опухоль была высоко расположена и не затрагивала анальный сфинктер, обычно следует резекция прямой кишки, чтобы предотвратить возврат рака, так как диагностические методы не могут гарантировать полное исключение поражения лимфатических узлов.

Если опухоль затрагивала анальный сфинктер, при полном исчезновении опухоли по данным МРТ можно проводить наблюдение в течение 12-16 недель после терапии. Этот подход используется из-за того, что операция в этом случае может включать удаление анального прохода и формирование стомы, что большинство пациентов предпочитают избежать. Несмотря на повышенный риск возврата заболевания, с вероятностью полного выздоровления 20-30%, врачи допускают возможность дальнейшего наблюдения за пациентом. Однако пациент должен быть проинформирован о рисках этого подхода и дать согласие на более частые проверки и возможные негативные последствия задержки перехода к традиционной хирургии.

Какие специалисты принимают участие в лечении

Лечение рака прямой кишки требует комплексного подхода с участием многих специалистов. В процессе лечения участвуют:

• хирург,
• специалисты по диагностике и анестезии,
• лучевой терапевт,
• химиотерапевт,
• патоморфолог,
• эндоскопист
• медсестра-стоматерапевт.

Эти врачи регулярно обсуждают этапы лечения, применяя современные методы и индивидуализируя подходы. В зависимости от особенностей заболевания, могут быть привлечены и другие специалисты, включая уролога, гинеколога, нейрохирурга и др.

После операции. Качество и продолжительность жизни

Рак прямой кишки — относительно благоприятный тип рака, и большинство пациентов могут полностью выздороветь. Однако точный прогноз невозможен, и ближайшее время вам придется жить в неопределенности.

Если рак не удалось полностью удалить хирургически, применяются химио- или лучевая терапия. Этот процесс может быть сложным, и потребует больше вашего внимания и поддержки близких.

После операции важно постепенно возвращаться к привычной жизни, хотя некоторые изменения в привычках могут быть необходимы. Обязательно обсудите с врачом план действий после выписки, включая график визитов и обследований для контроля болезни.

В течение первых двух лет визиты к врачу должны быть от 3 до 6 раз в год, затем — ежегодно. Важно проводить регулярные процедуры, включая осмотр врача, исследование крови, колоноскопию, МРТ и КТ. Если последние две процедуры недоступны, они могут быть заменены УЗИ и рентгеном грудной клетки.