Анализ лимфогенного метастазирования рака толстой кишки I-III стадии по результатам D3 лимфодиссекции

Методы статистического анализа материала

При сравнении межгрупповых параметров для категориальных значений применялся точный тест Фишера, для сравнения количественных показателей — «t-тест» Стьюдента. Статистически значимыми считали результаты, при которых значение р<0,05.

Результаты

За период проспективного набора данных для исследования (с июля 2007 по июнь 2008 гг.) в со-отвествии с критериями включения и исключения была отобрана группа больных численностью 72 человека, средний возраст 62,2±10,6 года (28-79 лет), среди которых было 40 мужчин (56%). В соответствии с видом выполненных оперативных вмешательств больные были распределены следующим образом: в 11 наблюдениях при поражении правых отделов толстой кишки была выполнена правосторонняя гемиколэктомия, в 20 наблюдениях по причине поражения левых отделов ободочной кишки выполнены различные варианты резекции левых отделов ободочной и сигмовидной кишок. При поражении прямой кишки 41 пациенту выполнены резекционные вмешательства или экстирпация органа. Все операции по поводу рака ободочной кишки правосторонней локализации сопровождались лимфаденэктомией вдоль верхней брыжеечной артерии и вены. В случае локализации опухоли в левой половине ободочной или в прямой кишке выполнялась парааортальная лимфаденэктомия. В пяти наблюдениях операция была расширена выполнением латеральной лимфаденэктомии по причине подозрения опухолевого поражения запирательных лимфатических узлов.

Данные по клинической характеристике больных и числу найденных в препарате лимфатических узлов представлены в таблице 1. При изучении распределения пациентов по стадиям опухолевого процесса отмечено, что среди пациентов, оперированных по поводу рака ППОК, нет ни одного с начальной стадией заболевания, в то время как среди больных раком ЛПОК и ПК доля таких пациентов составила 15% и 20% соответственно, однако данные различия не являются значимыми из-за небольшой выборки больных.

В среднем в каждом удаленном препарате было обнаружено и исследовано 39±23 лимфатических узла (медиана — 36, минимальное число — 2, максимальное число — 140). Среднее количество найденных лимфатических узлов было достоверно больше в удаленных препаратах рака ППОК (61±32), чем в препаратах рака ЛПОК (30±20, р=0,0022) или ПК (37±17, р=0,0016). При этом, у каждого пациента из общей когорты более половины из найденных лимфатических узлов (57±17%) имели диаметр менее 5 мм. Наибольшая доля мелких (до 5 мм) среди всех найденных лимфатических узлов отмечена в препаратах рака ЛПОК (60±20%).

В среднем у больных выборки было обнаружено 16±12 лимфатических узлов первого порядка, 18±15 лимфатических узлов второго порядка и 5±4 лимфатических узла третьего порядка. При анализе распределения найденных лимфатических узлов по порядкам поражения в зависимости от локализации первичной опухоли (таблица 1) выявлено, что частота обнаружения лимфатических узлов третьего порядка (апикальных) достоверно не отличается между препаратами рака ППОК (5,9±4,6), ЛПОК (5,0±4,5) и ПК (4,2±2,9, р=0,58, р=0,13 и р=0,42 для пар ППОК-ЛПОК, ППОК-ПК и ЛПОК-ПК соответственно). В то же время в препаратах рака ППОК среднее число найденных лимфатических узлов первого и второго порядка значительно превышало те же значения в препаратах рака ЛПОК и ПК. В препаратах рака ППОК в среднем было обнаружено 31,4±27,0 лимфатических узлов второго порядка (промежуточных), что достоверно больше среднего числа той же категории лимфатических узлов в препаратах рака ЛПОК (11,4±9,7, р=0,0054) и препаратах рака ПК (16,8±8,8, р=0,0046). Та же закономерность установлена и при подсчете общего числа найденных лимфатических узлов первого порядка (периколических): в препаратах рака ППОК их было значительно больше, чем в препаратах рака ЛПОК (23,5±16,0 и 13,0±7,1 соответственно, р=0,017), и пограничное значение критерия статистической значимости получено при сравнении среднего числа найденных лимфатических узлов первого порядка при раке ППОК и раке ПК (23,5±16,0 и 14,8±12,4, р=0,0552).

У 26 (36%) пациентов исследуемой когорты при гистологическом исследовании были обнаружены метастатически пораженные лимфатические узлы (таблица 2). При этом доля больных с пораженными лимфатическими узлами между группами с различной локализацией рака достоверно не отличалась: 36% (4 пациента) при раке ППОК, 40% (8 больных, р=1,0) — при раке лПоК и 34% (14 пациентов, р=1,0) — при раке ПК. Среднее число пораженных лимфатических узлов среди вышеуказанных 26 пациентов составило 4 (медиана — 2, минимальное число — 1, максимальное — 17). При этом наименьшее среднее число пораженных лимфатических узлов наблюдалось у пациентов, оперированных по поводу рака ЛПОК (2±1), что меньше среднего количества метастатически пораженных лимфатических узлов в препаратах рака ППОК (3±2) и в препаратах рака ПК (5±6), хотя эти различия не являются статистически значимыми (р=0,24 и р=0,17 соответственно). Стоит отметить, что доля пациентов, у которых число пораженных лимфатических узлов составляло >4, была наибольшей среди групп больных раком ППОК и ПК (50% и 43% соответственно).

Обращает на себя внимание, что у больных раком ППОК все метастатически пораженные лимфатические узлы были периколическими (I порядка), среди лимфатических узлов второго и третьего порядков (промежуточных и апикальных) при гистологическом исследовании пораженных найдено не было. В препаратах рака ЛПОК и ПК лимфогенные метастазы были определены среди лимфатических узлов как первого, так и второго порядков. У двоих больных раком ПК был обнаружен феномен «скип-метастазирования». У одного из них в удаленном препарате после низкой передней резекции из 29 найденных лимфатических узлов метастазы опухоли были выявлены всего в двух — одном лимфатическом узле второго порядка и одном лимфатическом узле третьего порядка (из зоны парааортальной лимфодиссекции). Другому пациенту была выполнена интерсфинктерная брюшно-анальная резекция прямой кишки с двусторонней латеральной лимфо-диссекцией. В удаленном препарате было найдено 24 лимфатических узла: 15 промежуточных, 1 апикальный и конгломерат из 5 лимфатических узлов в удаленной жировой клетчатке правого запирательного пространства. Метастазы опухоли были обнаружены только в последнем конгломерате.

Доля метастатически пораженных среди всех найденных лимфатических узлов у всех больных раком ППОК составила лишь 1,9%, что незначительно меньше этого показателя при раке ЛПОК (2,8%, р=0,36) и достоверно меньше, чем при раке ПК (4,8%, р=0,011). Среднее значение индекса метастазирования среди пациентов с III стадией заболевания было наименьшим при локализации опухоли в ППОК (0,07±0,04), незначительно большее среднее значение этого индекса отмечено при расположении опухоли в ЛПОК (0,09±0,07) и наибольшее его среднее значение получено у больных раком ПК (0,16±0,13). Среднее значение ИМ в общей когорте пациентов составило 0,13±0,11 (0,03-0,38). При изучении распределения пациентов по квартилям индекса метастазирования отмечается, что у всех больных раком ППОК III стадии значение ИМ меньше значения третьего квартиля (<0,2), а больше половины пациентов III стадии из общей группы (14 человек) имеют значение ИМ меньше второго квартиля (<0,1). Значение ИМ >0,2 было отмечено лишь у 7 пациентов (27%), среди которых нет ни одного больного раком ППОК.

Таблица 2

Результаты гистологического исследования препарата у пациентов с пораженными лимфатическими узлами

Данные представлены в виде: среднее значение±стандартное отклонение (медиана, минимальное значение — максимальное значение), если не указано иное.

Обсуждение

В последние два десятилетия отмечено значительное улучшение показателей выживаемости больных колоректальным раком. Факторами, оказавшими наиболее значимое влияние на улучшение результатов лечения, стали: для рака прямой кишки — внедрение методики тотальной мезоректумэкто-мии [13] и применение лучевой и химиолучевой терапии для местнораспространенных опухолей [12], а для рака ободочной кишки — изменение хирургической техники с использованием метода полной мезоколонэктомии [30] и использование химиотерапии для профилактики и лечения отдаленных метастазов опухоли [10].

В Японии тотальная мезоректумэктомия при раке прямой кишки и полная мезоколонэктомия при раке ободочной кишки, сопровождаемые расширенной (D3) лимфодиссекцией, при которой удаляются параколические, промежуточные и главные (апикальные) лимфатические узлы, уже в течение длительного времени являются стандартными хирургическими вмешательствами. Принципы выполнения этих вмешательств описаны в Японских общих правилах по проведению клинических и патологоанатомических исследований при раке ободочной и прямой кишок и анального канала [17] и Руководстве по лечению колоректального рака Японского общества рака ободочной и прямой кишок [16]. В этих руководствах подробно описаны варианты хирургических вмешательств в зависимости от степени инвазии первичной опухоли и наличия клинических данных о метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов [23]. При этом вышеуказанные документы регламентируют не только необходимую длину удаляемого сегмента кишки, но и требуемый объем лимфодиссекции — с удалением только параколических лимфатических узлов (D1), параколических и промежуточных лимфатических узлов (D2) и всей брыжейки кишки с содержащимися в ней лимфатическими узлами вплоть до апикальных, расположенных в зоне устья главных питающих сосудов (D3).

В настоящее время из доступных печатных сообщений, где упоминается выполнение D3 лимфодиссекции при раке ободочной и прямой кишки, становится очевидным, что данный тип хирургического вмешательства остается прерогативой Востока -вслед за японскими хирургами его стали выполнять в Южной Корее, Китае, Тайване и некоторых других странах. Наша клиника является одним из немногих центров западной цивилизации, где также используется методика расширенной лимфодиссекции по японскому образцу [2,4].

В этой связи настоящее сообщение представляет определенный интерес, так как описывает опыт D3-лимфодиссекций при колоректальном раке, выполненных у представителей западной популяции, т.е. пациентов из России. Мы не встречали публикаций в русскоязычной литературе, в которых были бы подробно описаны варианты поражения путей лимфооттока от злокачественной опухоли ободочной или прямой кишок на основании изучения удаленного препарата в ходе радикальной резекции с расширенной лимфодиссекцией. Поэтому одной из целей работы было привести подробное описание методики выполнения D3 лимфодиссекции при колоректальном раке различной локализации. Кроме того, является уместным проведение сравнения особенностей лимфогенного метастазирования между пациентами из России (представителями западной цивилизации) и представителями восточной популяции.

Широко используемые в мировой хирургической практике руководства по лечению колоректального рака постулируют, что для достоверного ста-дирования заболевания необходимо подвергнуть гистологическому исследованию как минимум 12 лимфатических узлов из удаленного операционного препарата [1]. Несмотря на это, далеко не у всех оперированных пациентов число исследованных лимфатических узлов составляет или превышает указанное значение. Так, в популяционном исследовании из Новой Зеландии [28] среднее число исследованных лимфатических узлов при раке ободочной кишки составило 13 — у мужчин и 14 — у женщин. Большие когортные исследования из США, основанные на изучении крупных баз данных больных колоректальным раком SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results) [22] и NCDB (National cancer database) [6], отмечают, что среднее число удаленных из препаратов рака ободочной кишки лимфатических узлов не превышает десяти, при этом при раке ППОК это значение чуть больше (11-12 шт.), чем при раке ЛПОК (8 шт.). Два основных фактора оказывают существенное влияние на количество найденных лимфатических узлов в препарате колоректального рака — качество работы хирурга, отражающееся в объеме резекции и лимфодиссекции; и качество работы патоморфолога, заключающееся в применяемой методике выявления лимфатических узлов и стремлении выделить как можно большее их число. Кроме того, могут иметь значение факторы, связанные с самим пациентом — индивиуальные анатомические особенности (длина брыжейки, строение лимфатической системы, степень иммунного ответа на опухолевый процесс), а также такие факторы, как возраст старше 55 лет, мужской пол, более ранняя стадия Т, проведение лучевой терапии, меньший семейный доход и низкий уровень образования, которые достоверно ассоциируются с нахождением и исследованием менее 12 лимфатических узлов в препарате и, возможно, рассовая принадлежность [6].

В Японии и некоторых других восточных странах традиционно выполняется больший объем лимфодиссекции по сравнению с западным миром, а также применяется особая техника поиска лимфатических узлов в удаленном препарате — до его фиксации формалином оперирующий хирург или патоморфолог срезает жировую клетчатку и, выполняя ее послойные срезы с небольшим шагом, пальпируя и «разминая» кусочки клетчатки между пальцами, осуществляет поиск лимфатических узлов [18,19]. Учитывая эти особенности, следует ожидать того, что общее число найденных лимфатических узлов в японских клиниках по сравнению с западными будет больше. Действительно, при раке ободочной кишки в препарате обнаруживают в среднем 24, а при раке прямой кишки — 34 лимфатических узла [19]. В нашем исследовании применение японской техники лимфодиссекции и экстракции лимфатических узлов из препарата также привело к тому, что общее число исследованных лимфатических узлов значительно превышало требуемые 12 штук и составило в среднем 39 штук, при этом больше половины из них имели размер менее 5 мм.

Традиционная техника поиска лимфатических узлов, которая используется большинством патологов, основана больше на визуальном их определении на срезах фиксированного препарата. Пальпация клетчатки используется лишь как вспомогательный метод. При этом патолог заведомо настроен на поиск пораженных лимфатических узлов, которые визуально отличаются от окружающей их жировой ткани — они белесые, чаще всего увеличены в размерах и более плотные. В связи с этим более мелкие, эластичные лимфатические узлы, которые на срезе практически не отличаются по цвету от жировой клетчатки, при стандартном патологическом исследовании остаются в препарате и не подвергаются гистологическому изучению. Тем не менее, в этих лимфатических узлах могут содержаться мелкие метастазы опухоли, что было наглядно продемонстрировано в работе Richter et al. [25] из Германии. Они провели сравнительное исследование традиционного подхода и метода химического клиринга для определения лимфатических узлов в препарате колоректального рака. Первый поиск осуществляли обычным способом, затем проводили второй поиск после обработки оставшейся жировой клетчатки чистым ацетоном. Оказалось, что в 15% препаратов с помощью химического клиринга удалось обнаружить дополнительные метастатически пораженные лимфатические узлы, что привело к повышению стадии N у 8% больных. По данным другой исследовательской группы из Германии [14], изучение большего числа лимфатических узлов после использования химического клиринга может привести к повышению стадии у 50% больных КРР II стадии за счет обнаружения метастазов опухоли в дополнительно найденных лимфатических узлах. В целом, применение метода химического клиринга позволяет выявить в среднем на 4 лимфатических узла больше, чем при стандартном патологоморфологическом изучении препарата [29] и позволяет находить в среднем 16 лимфатических узлов [21]. Однако такие способы выявления лимфатических узлов в препарате являются довольно трудоемкими и экономически затратными, именно поэтому они используются довольно редко и зачастую лишь в исследовательских целях. Описанная нами методика поиска лимфатических узлов достаточно быстро осваивается, не требует значительных затрат времени и использования специального оборудования или расходных материалов, а главное — ее эффективность значительно превышает методы химического клиринга.

Таким образом, расширение объема лимфодиссекции при колоректальном раке, а также применение особого протокола работы патоморфолога позволяют добиться значительного увеличения общего числа найденных и исследованных лимфатических узлов. Однако, возникает вопрос — имеет ли это какое-то значение для уточнения прогноза заболевания? Ответом на него стали многие исследования, продемонстрировавшие достоверную зависимость между увеличением общего числа исследованных лимфатических узлов и улучшением общей и без-рецидивной выживаемости у больных колоректальным раком [6,20,27,28].

Одним из возможных объяснений данного феномена может быть то, что чем больше лимфатических узлов исследуется, тем больше вероятность обнаружить среди них пораженные [26]. Соответственно, это приводит к повышению вероятности определения III стадии заболевания и назначения адъювантного лечения, благодаря которому и происходит улучшение показателей выживаемости. С другой стороны, та же зависимость между числом найденных лимфатических узлов и отдаленными исходами была продемонстрирована и для колоректального рака II стадии. Популяционное исследование из США [6], описывающее больных раком ободочной кишки без поражения лимфатической системы, показало, что при исследовании больше 12 лимфатических узлов выживаемость значительно лучше, чем при изучении менее 12 лимфатических узлов. Эти данные подтверждаются и работой из Тайваня [27], где при изучении исходов лечения 190 больных колоректальным раком без пораженных лимфатических узлов и не получавших адъювантное лечение было установлено, что обнаружение более 18 лимфатических узлов в препарате достоверно улучшает выживаемость и характеризуется отсутствием местного рецидива опухоли. Определенный интерес представляют результаты уницентрового исследования из Румынии [9], в котором описан опыт радикальных резекций рака ободочной кишки с расширенной лимфодиссекцией, но без указания ее границ и принципов выполнения. Авторы продемонстрировали, что у больных, у которых доля метастатически пораженных лимфатических узлов среди всех найденных <40%, показатель выживаемости больше, чем в три раза превышает это значение у пациентов, имеющих >60% пораженных лимфатических узлов. Исследователи связывают эти результаты с объемом лимфодиссекции — чем больше удаляется здоровых тканей (содержащих неизмененные лимфатические узлы) в направлении устья основного питающего сосуда, тем больше вероятность удаления всех возможных пораженных регионарных лимфатических узлов, включая апикальные. Таким образом, авторы выдвигают следующую концепцию: чем более экстенсивная хирургия (больше объем лимфодиссекции), тем лучше выживаемость.

Косвенным подтверждением данного взгляда может быть и тот факт, что прогноз больных колоректальным раком зависит не только от числа пораженных лимфатических узлов, но и от их локализации — чем дальше от основной опухоли располагается метастатический лимфатический узел, тем хуже прогноз. Соответственно, провести правильное стадирование болезни и назначить адекватное лечение можно, только имея данные о том, в каких группах лимфатических узлов (периколичес-ких, промежуточных, апикальных) были обнаружены метастазы опухоли. А для этого необходимо удаление и исследование всех групп лимфатических узлов, что и является целью D3 лимфодиссекции.

Деление лимфатических узлов при колоректальном раке по порядкам имеет важное прогностическое значение — чем более инвазивный характер принимает лимфогенное распространение опухоли (поражение лимфатических узлов второго и третьего порядков), тем выше частота местного рециди-вирования опухоли и ниже выживаемость больных. В исследовании H. Kobayashi и соавт. [19] было продемонстрировано, что у больных раком ободочной кишки III стадии 5-летняя выживаемость при поражении периколических лимфатических узлов достоверно выше (70%) по сравнению с пациентами, у которых были выявлены метастатически пораженные лимфатические узлы второго (56%) и третьего порядков (31%). Те же авторы [18] позднее описали результаты радикальных резекций у 82 больных раком правой половины ободочной кишки, где были получены достоверные различия в частоте возврата заболевания при поражении лимфатических узлов первого (27,3%), второго (35,5%) и третьего порядков (57,1%). Таким образом, распределение лимфатических узлов по порядкам поражения при колоректальном раке является самостоятельным прогностическим фактором наряду со стадирова-нием заболевания по системе TNM.

Изучение особенностей распределения лимфатических узлов в зависимости от удаления их от первичной опухоли в выборке из 82 больных раком ППОК японской популяции [18] показала, что среднее значение найденных в препарате лимфатических узлов первого порядка (периколических) составляет 23±11, второго порядка (промежуточных) — 18±6 и третьего порядка (апикальных) — 23±11. Наши данные в целом соответствуют, хотя и несколько ниже результатов японских хирургов. Применение техники прецизионного выделения лимфатических узлов в препарате колоректального рака после расширенной лимфодиссекции позволило нам выделить в среднем 16, 18 и 5 лимфатических узлов первого, второго и третьего порядков соответственно. Это еще раз подтверждает то, что возможность исследования большого количества лимфатических узлов — отнюдь не прерогатива восточных стран. Полученные цифровые различия, особенно в группе апикальных лимфоузлов, могут быть основаны как на национальных особенностях строения лимфатический системы, так и на особенностях хирургических технологий.

Учитывая преимущественно последовательный лимфоотток от ободочной кишки по ходу сначала краевой артерии, затем в основную артерию и в главный ствол, следует ожидать такого же последовательного поражения основных трех групп лимфатических узлов. Это отражается на частоте поражения лимфатических узлов той или иной группы — по данным японских хирургов при раке ППОк III стадии метастазы в периколических лимфатических узлах (I порядка) были найдены у 54% больных, в промежуточных (II порядка) — у 29% и в апикальных (III порядка) — у 17% пациентов [18]. В нашем наблюдении у всех больных раком пПоК III стадии метастазы опухоли локализовались в периколичес-ких лимфатических узлах. Однако, малое число этих больных не позволяет провести оценку значимости данной находки. Другим важным наблюдением в нашем исследовании стало обнаружение так называемых «скип-метастазов» у двух больных раком прямой кишки. В целом, по нашим данным поражение лимфатических узлов второго и третьего порядка можно наблюдать у 11% пациентов неметастатическим колоректальным раком (8 человек из 72).

Представленный в настоящей работе материал по распределению найденных в препарате лимфатических узлов по порядкам поражения может быть полезным для построения теоретической модели эффективности расширенной лимфодиссекции по сравнению с ограниченной лимфодиссекцией. Если провести анализ числа лимфатических узлов в зависимости от их удаления от первичной опухоли в нашей выборке больных колоректальным раком (в среднем 16 лимфатических узлов первого порядка, 18 лимфатических узлов второго порядка и 5 лимфатических узлов третьего порядка), то становится очевидным, что при ограничении объема лимфо-диссекции до уровня D2 общее число найденных лимфатических узлов сократится в среднем на 5, а при дальнейшем сокращении объема лимфодиссекции разница в количестве исследованных лимфатических узлов по сравнению с D3 лимфодиссекцией может достигать 15-20 штук. Если учесть, что в среднем частота поражения лимфатических узлов только второго и третьего порядков в сумме составляет около 10%, а эффективность D3 лимфодиссекции составляет порядка 60%, то можно предположить улучшение онкологической эффективности лечения на 6% только за счет хирургической компоненты. Однако, для подтверждения или опровержения этого необходимо проведение проспективного рандомизированного исследования.

Еще одним фактором прогноза при III стадии КРР стал предложеный недавно индекс метастазирова-ния (ИМ). В отличие от таких показателей, как общее число найденных лимфатических узлов и количество пораженных лимфатических узлов, которые имеют тенденцию к значительной вариативности между разными пациентами, хирургами и клиниками, ИМ позволяет провести сравнительный анализ адекватности лимфодиссекции и прогнозировать дальнейшее течение заболевания. В нескольких исследованиях было продемонстрировано, что ИМ является независимым прогностическим фактором, влияющим как на общую, так и на безрецидивную выживаемость — чем ниже значение ИМ, тем лучше прогноз заболевания [8, 15, 18]. Сама сущность вычисления ИМ как отношения числа метастатически пораженых лимфатических узлов к общему числу найденных лимфатических узлов определяет прямую и обратную зависимость полученного значения от вышеперечисленных факторов соответственно. Чем больше лимфатических узлов обнаружено в удаленном препарате, и чем меньше среди них пораженных, тем меньше значение ИМ. И наоборот, чем больше найдено метастатических лимфатических узлов и чем меньше общее число найденных лимфатических узлов, тем больше значение ИМ. Эта взаимосвязь была подтверждена в исследовании Kobayashi и соавт. [18], которые установили достоверную прямую корреляционную связь между числом пораженных лимфоузлов и ИМ и обратную корреляционную связь между ИМ и общим числом исследованных лимфатических узлов.

Однако, на сегодняшний момент не существует единого мнения о том, какие значения ИМ необходимо считать пограничными для определения его прогностического значения. В работе из Китая [24] у 47% больных колоректальным раком III стадии значение ИМ не превышало 0,25. В публикации тайваньских хирургов [7] пограничным значением ИМ стали 0,4 и 0,7 — у больных, имевших значение ИМ больше указанных, наблюдалось значительное уменьшение показателей выживаемости по сравнению с пациентами, имевшими более низкое значение ИМ. Эффективность разделения больных по квартилям ИМ была продемонстрирована в корейской работе — были получены достоверные различия в показателях общей и безрецидивной выживаемости при разделении когорты больных колоректальным раком по квартилям ИМ — при значении ИМ <0,09 эти показатели составляли 79% и 73%, при значении ИМ от 0,09 до 0,18 — 72% и 67%, при значении ИМ от 0,18 до 0,34 — 62% и 54% и при значении ИМ >34 — 55% и 42% соответственно [15]. Среднее значение ИМ (0,13), полученное в нашем исследовании, значительно меньше аналогичных значений, полученных другими исследователями, что может отражать более высокое качество хирургии (больший объем лимфодиссекции) и большее общее число исследованных в препарате лимфатических узлов.

Существенным ограничением нашего исследования является то, что оно основано на изучении довольно небольшой выборки — 72 больных неметастатическим раком прямой кишки. Конечно же, судить о том, насколько эта группа репрезентативна в отношении общей популяции больных колоректальным раком из России на основании только данной работы, довольно сложно. Тем не менее, наше исследование можно считать пилотным в этой области, так как впервые описан опыт выполнения D3 лимфодиссекций в России, и на его основании приведены характеристики строения путей лимфоотто-ка и лимфогенного метастазирования при колоректальном раке различной локализации. Возможно, что данная работа может стать отправной точкой для проведения более масштабных мультицентровых исследований для дальнейшего изучения различных аспектов лимфогенного метастазирования у больных колоректальным раком российской популяции.

Выводы

1. Среднее число лимфатических узлов, которое может быть выделено из препарата колоректального рака у пациента, проживающего на территории РФ, составляет 39 штук, при этом более половины из них имеют диаметр менее 5 мм.

2. В брыжейке правой половины ободочной кишки в среднем обнаружен 61 лимфатический узел, что значительно превышает число лимфатических узлов, которые были найдены в брыжейке левой половины ободочной кишки (30 штук) или в мезоректальной клетчатке и брыжейке прямой кишки (37 штук).

3. Среднее значение индекса метастазирования (0,13) в изученной группе больных невелико, что является подтверждением большого объема лимфодиссекции и может иметь существенное прогностическое значение.

Список литературы

1. Виттекинд К., Грин Ф.Л., Хаттер Р.В.П., Клим-пфингер М., Собин Л.Х. TNM Атлас. Иллюстрированное руководство по TNM классификации злокачественных опухолей: 6-е издание. — М.: МИА, 2010. — С. 408.

2. Воробьев Г.И., Царьков П.В., Одарюк Т.С. Техника выполнения и непосредственные результаты аортоподвздошно-тазовой лимфзденэктомии (с латеральной лимфодиссекцией) при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки // Анналы хирургии. — 2000. — № 1. — С. 52.

3. Воробьев Г.И., Царьков П.В., Подмаренкова Л.Ф., Троицкий А.А., Алешин Д.В. Нервосохраняющие операции в хирургии рака прямой кишки. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2005. — Т. -№8. — С. 22-28.

4. Царьков П.В., Воробьев Г.И., Одарюк Т.С. Место и роль расширенной аорто-подвздошно-та-зовой лимфаденэктомии в лечении рака нижнеампулярного отдела прямой кишки // Практ. онкология. — 2002. — Т. 3. — №2. — С. 82-92.

5. Царьков П.В., Федоров Д.Н., Кравченко А.Ю., Истранов А.Л., Данилов М.А., Тулина И.А. Комбинированный абдомино-транссакральный доступ с переворотом больного на живот при экстралева-торной экстирпации прямой кишки // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2011. — №5. — С. 43-50.

6. Bilimoria K.Y., Palis B., Stewart A.K., BentremD.J., Freel A.C., Sigurdson E.R., Talamonti M.S., Ko C.Y. Impact of tumor location on nodal evaluation for colon cancer // Dis Colon Rectum. — 2008. — Vol. 51. — №2.- P. 154-161.

7. Chin C.C., Wang J.Y., Yeh C.Y., Kuo Y.H., Huang W.S., Yeh C.H. Metastatic lymph node ratio is a more precise predictor of prognosis than number of lymph node metastases in stage III colon cancer // Int J Colorectal Dis. — 2009. — Vol. 24. — №11. — P. 1297-1302.

8. Dekker J.W., Peeters K.C., Putter H., Vahrmeijer A.L., van de Velde C.J. Metastatic lymph node ratio in stage III rectal cancer; prognostic significance in addition to the 7th edition of the TNM classification // Eur J Surg Oncol. — 2010. — Vol. 36. — №12. — P. 1180-1186.

9. Dimofte G., Tarcoveanu E., Tarasi M., Panait C., Lozneanu G., Nicolescu S., Porumb V., Grigoras O. Mean number of lymph nodes in colonic cancer specimen: possible quality control index for surgical performance // Chirurgia (Bucur). — 2011. — Vol. 106. — №6.- P. 759-764.

10. Engstrom P.F., Arnoletti J.P., Benson A.B., 3rd, Chen Y.J., Choti M.A., Cooper H.S., Covey A., Dilawari R.A., Early D.S., Enzinger P.C., Fakih M.G., Fleshman J., Jr., Fuchs C., Grem J.L., Kiel K., Knol J.A., Leong L.A., Lin E., Mulcahy M.F., Rao S., Ryan D.P., Saltz L., Shibata D., Skibber J.M., Sofocleous C., Thomas J., Venook A.P., Willett C. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: colon cancer // J Natl Compr Canc Netw. — 2009. — Vol. 7. — №8. — P. 778-831.

11. Folkesson J., Engholm G., Ehrnrooth E., Kejs A.M., Pahlman L., Harling H., Wibe A., Gaard M., Thor-norvaldur J., Tryggvadottir L., Brewster D.H., Hakulin-en T., Storm H.H. Rectal cancer survival in the Nordic countries and Scotland // Int J Cancer. — 2009. — Vol. 125. — №10. — P. 2406-2412.

12. Glynne-Jones R., Harrison M. Locally advanced rectal cancer: what is the evidence for induction chemo-radiation? // Oncologist. — 2007. — Vol. 12. — №11. — P. 1309-1318.

13. Heald R.J. Total mesorectal excision. The new European gold standard // G Chir. — 1998. — Vol. 19. -№6-7. — P. 253-255.

14. Hermanek P., Giedl J., Dworak O. Two programmes for examination of regional lymph nodes in colorectal carcinoma with regard to the new pN classification // Pathol Res Pract. — 1989. — Vol. 185. — №6.- P. 867-873.

15. Huh J.W., Kim Y.J., Kim H.R. Ratio of metastatic to resected lymph nodes as a prognostic factor in nodepositive colorectal cancer // Ann Surg Oncol. — 2010. -Vol. 17. — №10. — P. 2640-2646.

16. Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum, The Guidelines for Therapy of Colorectal Cancer. — Tokyo: Kanehara Shuppan, 2005.

17. Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum, General Rules for Clinical and Pathological Studies on Cancer of the Colon, Rectum, and Anus: 7 ed. — Tokyo: Kanehara Shuppan, 2006.

18. Kobayashi H., Enomoto M., Higuchi T., Uetake H., Iida S., Ishikawa T., Ishiguro M., Kato S., Sugihara K. Clinical significance of lymph node ratio and location of nodal inVolvement in patients with right colon cancer // Dig Surg. — 2011. — Vol. 28. — №3. — P. 190-197.

19. Kobayashi H., Ueno H., Hashiguchi Y., Mo-chizuki H. Distribution of lymph node metastasis is a prognostic index in patients with stage III colon cancer // Surgery. — 2006. — Vol. 139. — №4. — P. 516-522.

20. Le Voyer T.E., Sigurdson E.R., Hanlon A.L., Mayer R.J., Macdonald J.S., Catalano P.J., Haller D.G. Colon cancer survival is associated with increasing number of lymph nodes analyzed: a secondary survey of intergroup trial INT-0089 // J Clin Oncol. — 2003. — Vol. 21.- №15. — P. 2912-2919.

21. Lindboe C.F. Lymph node harvest in colorectal adenocarcinoma specimens: the impact of improved fixation and examination procedures // APMIS. — 2011. — Vol. 119. — №6. — P. 347-355.

22. Meguid R.A., Slidell M.B., Wolfgang C.L., Chang D.C., Ahuja N. Is there a difference in survival between right- versus left-sided colon cancers? // Ann Surg Oncol. — 2008. — Vol. 15. — №9. — P. 2388-2394.

23. Okuno K. Surgical treatment for digestive cancer. Current issues — colon cancer // Dig Surg. — 2007. — Vol. 24. — №2. — P. 108-114.

24. Qiu H.B., Zhang L.Y., Li Y.F., Zhou Z.W., Kes-hari R.P., Xu R.H. Ratio of metastatic to resected lymph nodes enhances to predict survival in patients with stage III colorectal cancer // Ann Surg Oncol. — 2011. — Vol. 18. — №6. — P. 1568-1574.

25. Richter D., Lorenz D., Isemer F.E., Braun S., Fis-seler-Eckhoff A. [Acetone treatment of lymph node preparations in staging colorectal specimens] // Patho-loge. — 2007. — Vol. 28. — №4. — P. 269-272.

26. Tornroos A., Garvin S., Olsson H. The number of identified lymph node metastases increases continuously with increased total lymph node recovery in pT3 colon cancer // Acta Oncol. — 2009. — Vol. 48. — №8. — P. 1152-1156.

27. Tsai H.L., Lu C.Y., Hsieh J.S., Wu D.C., Jan C.M., Chai C.Y., Chu K.S., Chan H.M., Wang J.Y. The prognostic significance of total lymph node harvest in patients with T2-4N0M0 colorectal cancer // J Gastroin-test Surg. — 2007. — Vol. 11. — №5. — P. 660-665.

28. Vather R., Sammour T., Kahokehr A., Connolly A.B., Hill A.G. Lymph node evaluation and long-term survival in Stage II and Stage III colon cancer: a national study // Ann Surg Oncol. — 2009. — Vol. 16. — №3. — P. 585-593.

29. Vogel C., Kirtil T., Oellig F., Stolte M. Lymph node preparation in resected colorectal carcinoma specimens employing the acetone clearing method // Pathol Res Pract. — 2008. — Vol. 204. — №1. — P. 11-15.

30. West N.P., Hohenberger W., Weber K., Perra-kis A., Finan P.J., Quirke P. Complete mesocolic excision with central vascular ligation produces an oncologically superior specimen compared with standard surgery for carcinoma of the colon // J Clin Oncol. — Vol. 28. — №2.- P. 272-278.