Аортокоронарное шунтирование и гемиколэктомия одномоментно

Введение

В России сердечно-сосудистые и онкологические заболевания лидируют по частоте, инвалидизации, смертности населения, взаимно отягощая течение друг друга [2, 14]. Частота впервые выявленных болезней сердца и сосудов в 2007 г. составила 2969,2 на 100 000 взрослого населения. Сердечно-сосудистые заболевания среди всех причин смерти в стране занимают лидирующее место (50,3%), при этом смертность от ИБС составляет 418,1 на 100 000 населения (57,0% всех болезней системы кровообращения) [2]. В России ежегодно от различных форм рака умирает почти 300 000 человек и выявляется более 450 000 новых случаев заболевания [5].

Сочетанные онкологические заболевания и болезни сердца не являются редкостью. К примеру, частота сочетания аневризмы брюшного отдела аорты (АБА) и рака органов брюшной полости и забрюшинного пространства составляет 5,4—6,2% [6, 14]. По нашему мнению, реальное положение может быть значительно хуже, так как в современных условиях невозможно провести тщательного диагностического скрининга асимптомного течения кардиологических и онкологических заболеваний.Первое аналитическое сообщение о хирургическом лечении АБА и злокачественных новообразований относится к 1967 г. — E. Szilagyi и соавт. [цит. по 14]. Благодаря совершенствованию хирургической техники, мощной анестезиолого-реанимационной поддержке подобные операции в последнее десятилетие не являются эксклюзивными, однако со-общения на эту тему публикуются очень редко [1, 6, 8, 11, 14, 16—18, 21, 22, 27—30]. Существуют публикации, касающиеся выполнения одномоментных операций аортокоронарного шунтирования (АКШ) и резекции легкого, желудка [6, 7, 18]. Сообщения, посвященные одномоментному хирургическому лечению рака толстой кишки в сочетании с АКШ, единичны [6, 21, 22]. S. Mikata и соавт. [22] в 1991 г. выполнили первую в мировой практике успешную одномоментную сочетанную операцию 75-летнему пациенту: АКШ и брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки по поводу карциномы. Позднее было опубликовано описание еще нескольких клинических наблюдений: в 2005 г. — одномоментные маммарно-коронарное шунтирование (МКШ) передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) без искусственного кровообращения (ИК), линейное протезирование АБА и брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки у пациента 68 лет [21]; в 2008 г. — МКШ ПМЖА, АКШ огибающей артерии и правой коронарной артерии (ПКА) без ИК и ком-бинированная обструктивная резекция прямой кишки с резекцией мочевого пузыря, купола слепой кишки и аппендэктомией у больного 52 лет [6].

Публикаций об одномоментном АКШ в услови-ях ИК и расширенной правосторонней гемиколэк-томии в литературе нами не найдено, в связи с чем мы сочли необходимым поделиться нашим наблю-дением (см. http://tele.med.ru/CARDIO/wvidc4.htm), а также поднять данный вопрос как тему для дискус-сии на страницах журнала.

Приводим наблюдение. Больной С., 68 лет, по-жарный, госпитализирован в отделение хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского 20.10.08 с диагнозом: мультифокальный атероскле-роз ИБС, постинфарктный кардиосклероз. Стено-кардия напряжения, III функциональный класс (ФК). Множественное поражение коронарных ар-терий. Стеноз ствола левой коронарной артерии (ЛКА). Патологическая извитость обеих внутренних сонных артерий (ВСА). Хроническая сосудисто-мозговая недостаточность I стадии. Гипертониче-ская болезнь III стадии, 2-я степень уровня АД, риск осложнений 4. Низкодифференцированная адено-карцинома восходящей ободочной кишки T4N2М0. Хронический атрофический гастрит.

При поступлении предъявляет жалобы на давя-щие загрудинные боли при незначительных физи-ческих нагрузках, наличие пальпируемого болез-ненного образования в брюшной полости, запоры.

Анамнез заболевания: более 10 лет отмечает подъемы АД до 170/100 мм рт.ст. В 2005 г. перенес инфаркт миокарда. В дальнейшем приступы стено-кардии наблюдались редко. В 2008 г. состояние ухудшилось, приступы стенокардии возникали при ходьбе на расстояние менее 200 м, купировались приемом нитропрепаратов. По месту жительства выполнена коронарная ангиография, выявлены многососудистое поражение коронарных артерий, включая ствол ЛКА, патологическая деформация обеих ВСА. Около полугода отмечает болезненные ощущения в животе, запоры.

При обследовании:

ЭКГ: синусовый ритм. Частота сердечных со-кращений 63 в 1 мин. Недостаточность кровоснаб-жения миокарда в области заднебоковой стенки левого желудочка.

ЭхоКГ: размеры сердца не увеличены, фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) 46%. Диаметр аорты на уровне синусов Вальсальвы 3,5 см, восходящей аорты 4,0 см, стенки плотные. Стенки аортального клапана уплотнены, с единичными включениями кальция. Гипокинез среднего переднебокового сегмента ЛЖ. Выраженные атеросклеротические изменения основания аорты, умеренное рас-ширение восходящей аорты, нарушения локальной сократимости ЛЖ, снижение глобальной систолической функции ЛЖ, незначительное увеличение левого предсердия.

Коронарография: правый тип коронарного кровообращения. Стеноз ствола ЛКА до 70%, протяженный стеноз ПМЖА в среднем сегменте до 80%, огибающей артерии в проксимальном сегменте до 80%. Стеноз ПКА в проксимальном сегменте до 70%. Окклюзия задней межжелудочковой ветви (ЗМЖВ) с ретроградным заполнением.

УЗИ брюшной полости: диффузные изменения ткани печени и поджелудочной железы. Холестероз стенки желчного пузыря. По ходу восходящей ободочной кишки определяется объемное образование неоднородной эхоструктуры, при дуплексном сканировании оно васкуляризовано, связано со стен-кой ободочной кишки.

УЗДГ: S-образная извитость обеих ВСА со стенозом их устий на 40—55%. Ускорение кровотока до 0,8 м/с.

КТ головного мозга: смешанная гидроцефалия.

Колоноскопия: опухоль восходящего отдела ободочной кишки. Два полипа сигмовидной кишки диаметром до 1 см. Долихосигма. Гистологическое исследование биоптата: обнаружен участок слизи-стой оболочки толстой кишки и опухоль, имеющая строение низкодифференцированной аденокарци-номы с обширными некрозами.

КТ органов брюшной полости: печень и селезенка не увеличены в размерах. Очаговых образова-ний печени нет. Визуализируются увеличенные до 1,8 см забрюшинные и мезентериальные лимфоузлы. Надпочечники без особенностей. С локализаци-ей на 10 см от печеночного угла отмечается диффузное циркулярное утолщение стенки слепой и сегмента восходящего отдела ободочной кишки с при-знаками обтурации ее просвета и картиной экстра-органного распространения опухоли на протяжении 6 см. Перифокальная клетчатка диффузно инфильтрирована. Область тонко-толстокишечного перехода трудно дифференцируема. Атеросклероз аорты. Устьевые стенозы почечных артерий более 50%.

После проведения консилиума в составе ведущих специалистов РНЦХ 29.10 выполнена одномоментная операция: МКШ и 2АКШ (рис. 1) в условиях ИК и расширенная правосторонняя гемиколэктомия (рис. 2) с лимфаденэтомией в объеме D3.

Полная продольная срединная стернотомия с одновременным забором большой подкожной вены с левой голени и бедра. Выделена левая внутренняя грудная артерия, наружная обработка раствором папаверина. Введен гепарин. Вскрыт перикард, взят на держалки.

Рис. 1. Схема МКШ и 2АКШ

Рис. 2. Схема правосторонней гемиколэктомии (Б.Е. Петерсон и соавт. Атлас онкологических операций 1987 г.)

Наложены кисетные швы на аорту и правое предсердие. Канюляция по схеме полые вены — аорта. Начало ИК, охлаждение до 32° С. Антеградная фармакохолодовая кардиоплегия раствором «Custodiol». Аорта пережата. При ревизии ЗМЖВ атеросклеротически изменена на протяжении, не шунтабельна. Заднебоковая ветвь (ЗБВ)2 диаметром 2 мм, отходит от ПКА, в проксимальном сегменте атеросклеротически изменена. Вскрыт просвет ЗБВ2 в средней трети. Сформирован анастомоз между аутовеной и ЗБВ2 по типу конец в бок непрерывным обвивным швом нитью пролен 7/0. ЗБВ1 диаметром 2 мм, атеросклеротически стенозирована в проксимальном сегменте. Последняя вскрыта на границе средней и дистальной трети, сформирован анастомоз с аутовеной по типу конец в бок непрерывным обвивным швом нитью пролен 7/0. ПМЖА не визуализируется, лежит глубоко в эпикарде, атеросклеротически изменена до дистальной трети. Вскрыт просвет диагональной артерии (ДА) в проксимальной трети. Артерия диаметром 2 мм. Сформирован анастомоз между левой внутренней груд-ной артерией и ДА по типу конец в бок непрерывным обвивным швом нитью пролен 8/0. Снят зажим с аорты. При боковом отжатии аорты сформировано два проксимальных анастомоза. Профилактика воз-душной эмболии. Сердечная деятельность восстановлена после однократной дефибрилляции. Шунты пальпаторно не напряжены, сброс удовлетвори-тельный. Уменьшение производительности ИК, остановка ИК. Деканюляция. Протамин. Анастомозы герметичны (рис. 3). Перикард частично ушит непрерывным швом.

Тщательный гемостаз. Подшито два электрода к передней стенке правого желудочка. Установлены дренажи в перикард, переднее средостение. Наложены проволочные швы на грудину. Рана послойно ушита.

Рис. 3. Конечный вид первого этапа симультанной операции

Брюшной этап оперативного вмешательства на-чат после ушивания стернотомной раны. Полная продольная срединная лапаротомия.При интраоперационной ревизии очаговые образования в печени не определяются. Опухолевый конгломерат размером 10×15 см располагается в проекции нижней трети восходящей ободочной кишки, в него вовлечены ткани правого латерального канала, опухоль умеренно подвижна. Первым этапом выполнена расширенная лимфаденэктомия в объеме D3 с использованием гармонического скальпеля (рис. 4). Для этого визуализирован и скелетирован дистальный отдел подвздошно-ободочных сосудов и продолжено их выделение в проксимальном направлении вплоть до отхождения средних ободочных сосудов. Выделены и лигированы тотчас после отхождения от верхних брыжеечных сосудов правые ободочные артерия и вена с помощью аппарата для заваривания сосудов «LigaSure». Купол слепой кишки и восходящая ободочная кишка мобилизованы с со-хранением собственной кишечной фасции и удалены единым блоком с клетчаткой, расположенной по ходу верхних брыжеечных сосудов, и брюшиной правого латерального канала. Вскрыта сальниковая сумка, пересечена желудочно-ободочная связка с одновременной мобилизацией большого сальника от левого изгиба до места пересечения ободочной кишки. Сформирована площадка для пересечения поперечной ободочной кишки проксимальнее опухоли на 15 см. Поперечная ободочная кишка пересечена на уровне подготовленной площадки. Подвздошная кишка пересечена на 20 см дистальнее илеоцекального угла аппаратом ТСТ 50.

Рис. 4. Расширенная лимфаденэктомия в объеме D3 с использованием гармонического скальпеля

Рис. 5. Препарат удален

Концы кишки погружены в кисетный шов. Наложен двухрядный изоперистальтический илеотрансверзоанастомоз бок в бок нитью викрил 3/0. Окно брыжейки ушито непрерывным швом.Тщательный гемостаз с оставлением двух дренажей в правом латеральном канале и малом тазу. Наложен шов на рану.

Длительность операции 600 мин, ИК 92 мин, ишемии миокарда 44 мин. Кровопотеря 1900 мл. С помощью аппарата «Cell-Saver» возвращено 460 мл аутокрови.

Гистологическое исследование препарата: никодифференцированная аденокарцинома восходящей ободочной кишки с прорастанием всех слоев и брюшины бокового канала, осложненная обширным гнойным воспалительным процессом в опухоли и окружающей клетчатке. Метастазы в трех лимфоузлах (1—N3 и 2—N2).

Через час после окончания операции у пациента отмечено артериальное кровотечение по дренажам с крайне высоким темпом (1000 мл в течение 1 ч). При релапаротомии констатировано артериальное кровотечение из 2-миллиметрового бокового дефекта стенки верхней брыжеечной артерии (возможно, обусловленное отхождением коагуляционного струпа). Гемостаз достигнут путем ушивания дефекта.

30.10 проведен сеанс гемофильтрации в связи с подъемом лактата крови до 16 ммоль/л, креатинина крови до 2,5 мг/%.

31.10 снова выполнена релапаротомия по поводу диффузной биохимической кровоточивости тканей правого бокового канала. Кровотечение остановлено с помощью гемостатических губок. Общий объем кровопотери к 31.10 составил более 10 000 мл. Развернутая коагулограмма соответствовала картине гипокоагуляционной стадии ДВС-синдрома. Проводились все необходимые интенсивные мероприятия (трансфузии плазмы, криопреципитата).

01.11 удалены дренажи из перикарда, средостения и плевральных полостей. С 01.11 отмечено на-рушение ритма сердца по типу тахиформы мерцательной аритмии с пароксизмами трепетания предсердий, купированное инфузией кордарона. С момента первичной операции гемодинамика поддерживалась инфузией почечных доз кардиотоников.

02.11 пациент экстубирован при удовлетворительных показателях газообмена, введение кардиотоников прекращено, проведена плевральная пункция, при которой эвакуировано 500 мл серозно-геморрагического экссудата из левой плевральной полости.

03.11 начато энтеральное кормление. 05.11 восстановлен синусовый ритм. 05.11 отмечен эпизод подъема температуры до 40 °С, в посеве крови анаэробная флора, антибиотикотерапия усилена (тие-нам 0,5 г 3 раза в день, метрогил 500 мг 2 раза в день).

Больной выписан в удовлетворительном состоянии на 20-е сутки после операции с рекомендациями проведения полихимиотерапии по месту жительства:

Рис. 6. Вид больного перед выпиской (20-е сутки после операции)

Обсуждение

Симультанные (одномоментные, синхронные; «simultaneous» — от латинского «simul» — вместе) операции — это хирургические процедуры, выполняемые одновременно на двух или более органах по поводу двух различных заболеваний [15, 19]. Современная хирургия достигла невиданных высот во многом благодаря стремительной специализации и достижениям смежных специальностей. Многие не без основания считают, что прошло время универсальных хирургов, какими были Н. И. Пирогов, Т. Бильрот, Т. Кохер, С.И. Спасокукоцкий и другие наши великие предшественники, которым удавалось успешно проводить операции по поводу всех хирургических заболеваний. Не случайно, лучшие результаты сложнейших операций на разных органах достигнуты в крупных высокоспециализированных центрах [12]. Симультанные операции на желудке, желчных протоках, печени и толстой кишке стали достоянием современной хирургии [13]. Синхронные операции на клапанах сердца и коронарных артериях широко применяются в кардиохирургии [2]. Широкое распространение получили одновременные операции на сонных, коронарных артериях и брюшной аорте (Ю.В. Белов и соавт., 2000 г.). Велением времени становится необходимым выполнение симультанных операций на органах, расположенных в различных анатомических областях [4, 15], и прежде всего при одновременном хирургическом лечении ИБС и онкологических заболеваний [15].

В 1978 г. M. Danton и соавт. [17, цит. 18] опубликовали первое сообщение об успешной одномоментной операции на сердце по поводу ИБС и на легком по поводу аденокарциномы. В России лишь в 1997 г. Р.С. Акчурин, М.И. Давыдов и др. первыми выполнили симультанную операцию с применением ИК больным с саркомой сердца и саркомой малого таза [цит. 15]. С 1980 г. в мировой литературе приведено описание нескольких сотен одномоментных операций по поводу ИБС и онкологического заболевания [15, 18], при этом наиболее частым (79%) является сочетание резекции легких по поводу рака и АКШ [цит. 18].

Какие же аргументы приводят уважаемые авторы в пользу одномоментной хирургической тактики? При увеличивающемся числе радикально оперированных больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми сочетанными неонкологическими и онкологическими заболеваниями растет риск возникновения интра- и послеоперационных сердечно-сосудистых катастроф [7, 23]. Так, при использовании этапной тактики риск разрыва аневризмы брюшной аорты или возникновения инфаркта миокарда с летальным исходом после удаления опухоли может иметь место в четверти наблюдений [6]. В то же время, по данным литературы, у 1,35—1,4% пациентов, оперированных на сердце в условиях ИК, возникают различные гастроинтестинальные осложнения (паралитическая кишечная непроходимость — 36%, эрозивный гастрит — 21%, желудочно-кишечные кровотечения — 18% и др. [25]), в 25% случаев требующие проведения экстренной операции (резекции желудка, толстой кишки, наложения противоестественного заднего прохода, холецистэктомии), при этом общая летальность составляет 13,5—60,0% [25, 26]. Таким образом, становится ясной цель симультанных операций: улучшение коронарного кровотока и одномоментное уменьшение риска экстракардиальной операции у пациентов с тяжелыми заболеваниями сердца [18], а также минимизация гастроинтестинальных осложнений после проведения ИК [25, 26]. Сложности психологического плана у человека, уже перенесшего одну тяжелую операцию, нередко заставляют его воздерживаться от другого оперативного вмешательства. В связи с этим одновременное избавление от двух хирургических заболеваний воспринимается пациентами как огромная удача [15] и в то же время дает медицинский, социальный и экономический эффект [6].

Что касается операций в одном анатомическом регионе (грудная или брюшная полость), вопрос о выполнении одномоментных вмешательств в современной хирургии решен однозначно — общность доступа делает оптимальным одномоментный подход. При наличии подготовленной хирургической бригады, высококвалифицированной анестезиолого-реанимационной службы в условиях многопрофильного стационара вопрос о проведении одномоментной операции должен быть решен в пользу последней [1, 6, 8], кроме симультанных опухолей мочевого пузыря (так как высок риск инфицирования) [14]. Примером подобной тактики служит ранее описанная нами операция протезирования абдоминального отдела аорты при удалении метастаза рака сигмовидной кишки в парааортальные лимфоузлы у пациентки 38 лет [1].

Наиболее сложной ситуацией является возможность выполнения операций в различных полостях организма. По нашему мнению, операционный риск при этом на порядок выше. По классификации акад. Н.Н. Малиновского и соавт. [9], подобные реконструкции могут быть сопряжены с чрезвычайно высоким риском (IV—V степень).

Одним из важных моментов принятия решения о проведении одномоментной операции является оценка степени операционного риска, а также сравнение данного риска с возможностью возникновения осложнений при проведении операции поэтапно. Исследования последних лет свидетельствуют о том, что риск летального исхода при безукоризненных технике операции, анестезиолого-реанимационном обеспечении однозначно меньше рискаосложнений и лeтaльнoго исхода пpи этапных операциях [6, 18], а расширение операции до одномоментной коррекции заболевания сердца имеет не только лечебную, но и прежде всего профилактическую направленность.

Открытым остается вопрос: какой этап одномоментной операции необходимо выполнять в первую очередь — резекцию пораженного опухолью органа или операцию на сердце [6, 18]. В каждом конкретном наблюдении вопрос решается индивидуально. Полная гепаринизация во время АКШ/протезирования аорты является лишь фактором, провоцирующим повышенную кровопотерю во время проведения операции по поводу опухоли [18], однако не ограничивает возможности применения сердечно-легочного обхода [18, 28]. Нам представляется целесообразным сначала сделать АКШ, а затем резекцию кишечника. С целью профилактики септических осложнений, прежде чем операционный доступ продлить на переднюю брюшную стенку (перевести продольную стернотомию в стернолапаротомию), необходимо ушить стернотомную рану во избежание ее инфицирования при вскрытии просвета по-лого органа [10]. При подобных операциях с целью кровосбережения актуальна реинфузия отмытых эритроцитов посредством кровосберегающих систем типа «Cell-Saver» или «Fresenius CATS» с лейкоцитарным фильтром [14], что препятствует системной диссеминации опухолевых клеток и должно быть применено обязательно [16].

Перспективным направлением в таких наблюдениях является проведение АКШ на бьющемся сердце [6, 17, 21, 24], а также использование рентгеноэндоваскулярных технологий [6]. Опубликовано сообщение об успешной установке коронарного стента при возникновении инфаркта миокарда с остановкой сердца у пациента в раннем послеоперационном периоде после гемиколэктомии [23].

Показания к симультанной операции при сочетании кардиологического и онкологического заболеваний мы определяли согласно мнению академиков М.И. Давыдова, Р.С. Акчурина [18], считающих показания к АКШ абсолютными при стенокардии напряжения IIIФК с двух—трехсосудистым поражением коронарных артерий (обязательно поражение ПМЖА), нестабильной стенокардии, безболевой ишемии миокарда. Операция противопоказана при фракции выброса левого желудочка менее 20%, конечном диастолическом давлении левого желудочка более 200 мм рт.ст. [18]. При раке ободочной кишки объем резекции зависит от локализации опухоли и колеблется от дистальной резекции сигмовидной кишки до тотальной колэктомии. По данным акад. Г.И. Воробьева [3], при поражении лимфоузлов следует выполнять резекции расширенного объема. Так, при правосторонней локализации опухоли показана так называемая проксимальная субтотальная резекция ободочной кишки с перевязкой подвздошно-ободочной, правой ободочной и средней ободочной артерий и формированием илеосигмоидного анастомоза. В последние годы наряду с резекцией кишки все чаще применяется удаление отдаленных метастазов, в частности различного объема вплоть до обширных резекций печени (так называемая полная циторедукция). Имеются сообщения об успешной резекции нескольких органов при раке толстой кишки [13]. При отсутствии абсолютных показаний к одномоментным операциям этапность должна определяться на основании тяжести и симптомности обоих заболеваний [20].

Отсутствие отдаленных метастазов — обязательное условие для проведения симультанных операций [14]. Это общепринятая позиция. Так, K. Suzuki и соавт. [28] считают, что при наличии опухоли легкого с инвазией грудной аорты необходимость в протезировании последней оправдана лишь при отсутствии пораженных метастатическим процессом лимфоузлов второго и третьего порядка. Однако в случае колоректального рака даже наличие местнораспространенного процесса, единичных резектабельных метастазов в печени, а также опухолевая диссеминация в лимфоузлы N2—3 не являются противопоказанием, а требуют расширенного и комбинированного подхода [3]. Аналогичная ситуация имеет место и при местнораспространенном раке почки [4].

Оперативные вмешательства при сочетании сердечно-сосудистого и онкологического заболеваний в идеале должны выполняться двумя бригадами хирургов [18]. По нашему мнению, допустимо про-ведение абдоминального этапа операции сердечно-сосудистым хирургом, имеющим значительный опыт абдоминальной хирургии.

В последние годы все чаще появляются сообщения об успешных симультанных операциях: АКШ, пластике и протезировании клапанов сердца, реконструкции грудной и торакоабдоминальной аорты, магистральных сосудов в сочетании с операциями по поводу опухоли без летального исхода [1, 6, 21, 22, 28—30] либо с минимальной летальностью, не превышающей 10,0—11,1% [11, 18]. При этапных операциях летальность составляет 11—14% [6, 27, 29]. Сторонников этапных операций становится все меньше [14, 20].

Определенные трудности в решении данной сложнейшей проблемы состоят в дезинтеграции представителей отдельных хирургических специальностей. К примеру, кардиохирургия в настоящее время в России характеризуется многогранностью проблем, решением которых занимаются хирурги, как правило, лишь конкретной специализации. В хирургической гастроэнтерологии также выделяются специалисты «узкого» профиля. В связи с этим адекватное обеспечение симультанных операций на сердце и органах брюшной полости в нашей стране пока еще может быть уделом лишь многопрофильных учреждений. Мировой опыт подобных операций небольшой, что является поводом продолжающихся дискуссий в пользу одновременных или этапных операций. Бесплодность подобных обсуждений объясняется также отсутствием надежных методик прогнозирования результатов подобных операций, являющихся главным критерием эффективности и оптимизации лечения [15].

Одномоментные операции на сердце и кишечнике, пораженном колоректальным раком, абсолютно оправданы и в ряде ситуаций должны стать методом выбора [6, 18, 21, 22], особенно у пациентов, ранее обреченных на паллиативное и симптоматическое лечение. Вышеприведенный клинический пример — наглядное доказательство этому. В то же время непосредственные и отдаленные результаты, безопасность и эффективность симультанных операций должны быть подвергнуты тщательному анализу при наборе опыта подобных оперативных вмешательств.

ЛИТЕРАТУРА

1. Белов Ю.В., Скипенко О.Г., Завенян З.С. и др. Резекция и протези-рование абдоминального отдела аорты при удалении метастаза рака сигмовидной кишки в парааортальные лимфатические узлы. Хирургия 2007; 3: 54—56.

2. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2007. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН 2007; 144.

3. Воробьев Г.И. Хирургия рака толстой кишки, 50 лекций по хирур-гии. Под ред. акад. B.C. Савельева. М: Триада-Х 2006; 331—345.

4. Давыдов М.И. Этюды онкохирургии. М 2007; 54.

5. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новооб-разований в России и странах СНГ в 2004 г. Вестник Российско-го онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН 2006; 3: 17.

6. Давыдов М.И., Герасимов С.С., Шестопалова И.М. и др. Хирурги-ческое лечение больных раком толстой кишки с конкурирующи-ми сердечно-сосудистыми заболеваниями. Хирургия 2008; 8: 10—17.

7. Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д., Маховский В.В. Состояние проблемы и пути оптимизации тактики хирургического лечения больных раком желудка старшей возрастной группы. Хирургия 2008; 11: 73—79.

8. Дудкин Б.П., Буткевич А.Ц., Вандиловский А.Б. и др. Сочетанные и комбинированные операции у больных с инфраренальными аневризмами брюшной аорты. Тезисы докладов на ХIV Всерос-сийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. М 9—12 ноября 2008 г.; 113.

9. Малиновский Н.Н. и др. Сочетанные оперативные вмешательства в хирургической практике. Хирургия 1983; 12: 63—68.