Было проведено сравнение пред- и послеоперационных результатов объективного обследования (стадия пролапса по системе POP-Q, рентген-дефе-кография — РГ-ДГ, магнитно-резонансная дефекография — МР-ДГ) и показателей качества жизни по шкале Wexner constipation score и валидированному опроснику «Пролапс (тазовых органов), дисфункции (тазового дна) и качество жизни» (ПД-КЖ — модификация King’s Health Questionnaire). Выполнена оценка эффективности лечения по шкалам Olinical Global Impression — Improvement (CGI-I) и Patient Global Impression — Improvement (PGI-I). Результаты: с 2007 по 2011 г. сеточные импланты для трансвагинальной реконструкции тазового дна установлены 40 женщинам с синдромом ОД (средний возраст 51,8±10,7 года). У всех из них предоперационно определялась >3-я стадия заднего пролапса (POP-Q) и ректоцеле. При предоперационной РГ-ДГ и МР-ДГ ректоцеле >4 см обнаружено у 85 и 43% больных соответственно (р=0,0001). Кроме того, у 68% пациенток выявлено цистоцеле, у 18% — генитальный пролапс. В 21 наблюдении установлены сетчатые импланты для коррекции только заднего отдела тазового дна, в остальных наблюдениях — для коррекции всех отделов. В среднем через 19 мес после операции при мануальном осмотре у 90% женщин определялась 1-я степень заднего пролапса, по данным РГ-ДГ и МР-ДГ отмечено достоверное уменьшение размеров ректоцеле и глубины опущения тазового дна. Кроме того, продемонстрировано достоверное снижение проявлений запора по шкале Wexner constipation score и опроснику ПД-КЖ. Хотя средние значения оценок глобальной эффективности лечения по шкалам CGI-I и PGI-I достоверно не отличались (2,13±0,85 и 2,68±1,42, р=0,06), степень согласованности этих оценок по каждому наблюдению в отдельности оказалась очень низкой (к-0,154), что свидетельствует о более позитивном восприятии динамики заболевания вследствие проведенного лечения врачом, нежели пациентками. При сравнении средних значений динамики различных индексов опросника ПД-КЖ выявлено, что индекс влияния на качество жизни (3,53±0,96) был достоверно выше индексов влияния на ОД (2,63±1,08) и механические симптомы (2,58±1,04), что свидетельствует об отсутствии существенных изменений качества жизни на фоне значимого улучшения проявлений синдрома ОД. Выводы: РГ-ДГ является более специфичным методом измерения величины ректоцеле и глубины опущения тазового дна по сравнению с МР-ДГ; применение сеточных имплантов в хирургическом лечении синдрома ОД позволяет достичь значительного уменьшения размера ректоцеле и уменьшения степени пролапса тазового дна у 90% пациенток; клиническая оценка эффективности лечения, основанная на данных объективного обследования, более оптимистична по сравнению с субъективным восприятием результатов операции самим пациентом, что является свидетельством того, что коррекция анатомического дефекта не всегда приводит к улучшению качества жизни больного.
The aim of current study was to evaluate in complex the effectiveness of transvaginal mesh implants in women with obstructed defecation (OD) syndrome based on the comparison of preoperative and postoperative results of objective diagnostic tools and quality of life parameters. Methods: from prospectively collected database of patients treated in our department those who were treated for OD by means of transvaginally placed mesh implants were chosen. The comparison of pre- and postoperative results of objective evaluation (prolapse stage according to POP-Q system, X-ray defecography — XR-DG and MRI defecogra-phy — MRI-DG) as well quality of life parameters (Wexner constipation score and validated Russian version of King’s Health Questionnaire) was undertaken. Treatment effectiveness was evaluated using Clinical Global Impression — Improvement (CGI-I) и Patient Global Impression — Improvement (PGI-I) scales. Results: In 2007—2011 40 women (mean age 51.8±10.7 years) underwent transvaginal pelvic floor reconstruction with mesh implants. All of them had >3 stage pelvic prolapse (POP-Q) and rectocele. Preoperative XR-DG and MRI-DG helped reveal rectocele >4 cm in 85 and 43% of women respectively, 68% of patients had cystocele and 18% — genital prolapse. In 21 case mesh implants for posterior pelvic floor reinforcement were used, in other cases mesh implants for total pelvic floor repair were placed. At a mean of 19 months after the operation manual examination revealed that 90% of women had 1 stage posterior pelvic proplapse, at XR-DG and MRI-DG significant reduction of rectocele size and depth of pelvic floor descent was noted. Besides that significant decrease in mean values of Wexner constipation score and King’s health questionnaire was demonstrated. Though mean values of global treatment effectiveness assessment on CGI-I and PGI-I scales didn’t significantly differ (2.13±0.85 и 2.68±1.42, р=0.06), the rate of agreement between these scales measured at each single case was very low (k-0.154), this reflects that clinician has more positive perception of disease dynamics due to treatment than the patient. When mean values of dynamics in different indexes of King’s health questionnaire were compared it was demonstrated that the index of quality of life influence (3.53±0.96) was significantly higher than the indexes of OD influense (2.63±1.08) and mechanical symptoms (2.58±1.04), this suggests that while the manifestations of OD syndrome are significantly improved patient quality of life doesn’t change substantially. Conclusions: XR-DG is more specific than MRI-DG in evaluating the size of rectocele and the depth of pelvic floor descent; the use of mesh implants in surgical treatment of OD syndrome results in significant reduction of rectocele and prolapse stage in 90% of patients; clinical evaluation of treatment effectiveness based on objective examination is more optimistic than subjective perception of treatment results by the patient, this indicates that anatomic correction does not always lead to quality of life improvement.
Введение
В последние годы в хирургическом лечении пролапса тазовых органов все более весомое значение приобретают сеточные импланты, которые устанавливаются трансвагинальным путем, ликвидируя симптомы опущения тазового дна и обеспечивая дополнительную поддержку органов малого таза. Высокая эффективность данного метода хирургического лечения пролапса тазовых органов подтверждена многими исследованиями [9].
Между тем, существующие публикации не позволяют в полной мере оценить истинную результативность лечения женщин с синдромом десценции тазового дна, так как в основном определение эффективности операции производится путем простого измерения степени пролапса при мануальном осмотре до и после операции. Мало внимания уделяется тому, как сама пациентка воспринимает результат лечения. В то же время в исследовании, оценивающем эффективность хирургических вмешательств при пролапсе переднего отдела тазового дна, было продемонстрировано, что мнения врача и больного по оценке результатов лечения расходятся: у клиницистов имеется тенденция недооценивать влияние дисфункции тазового дна на качество жизни женщины и более оптимистично воспринимать исход хирургического лечения пролапса органов тазового дна по сравнению с аналогичной оценкой больных [12]. Кроме того, следует учитывать тот факт, что влияние пролапса тазового дна на жизнь женщины различается при доминировании симптомов десценции переднего, среднего или заднего компартментов. Поэтому требуется более детальный анализ результатов хирургических вмешательств в зависимости от локализации пролапса. В современной литературе существует определенный недостаток работ, посвященных изучению результатов применения сеточных имплантов при пролапсе тазовых органов с доминирующим симптомоко-плексом обструктивной дефекации (ОД).
Целью настоящего исследования было проведение комплексной оценки эффективности использования трансвагинально устанавливаемых сеточных имплантов у женщин с синдромом ОД на основе сравнения предоперационных и послеоперационных результатов объективных методов исследования и показателей качества жизни.
Методы
Исследование основано на анализе проспективно заполняемой базы данных больных, находившихся на лечении в отделении колопроктологии с хирургией тазового дна Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН по поводу синдрома тазовой десценции. Были отобраны пациенты с синдромом ОД, которые перенесли хирургические вмешательства с использованием сеточных имплантов для трансвагинальной реконструкции тазового дна.
Все пациенты подвергались стандартному предоперационному обследованию, которое включало: пальцевое трансвагинальное и трансректальное исследования, рентген-дефекографию (РГ-ДГ), магнитно-резонансную дефекографию (МР-ДГ), исследование времени транзита по толстой кишке и изучение качества жизни. При мануальном исследовании для определения степени пролапса использовалась методика POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification System) [7], в частности определение положения относительно уровня преддверия влагалища ведущей точки пролапса заднего отдела тазового дна Bp. РГ-ДГ выполнялась на аппарате SIEMENS AXIOM Iconos R200 в положении п [1]. В качестве рентгенпозитивного субстрата для заполнения кишки применялась смесь взвеси сульфата бария и геля для ультразвуковых исследований высокой вязкости («Медиагель»). Динамическая МР-ДГ выполнялась на томографе SIEMENS Magnetom Avanto с закрытым контуром и напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла. Контрастирование прямой кишки осуществлялось после предварительной подготовки путем ретроградного введения геля высокой вязкости для ультразвукового исследования в объеме, вызывающем позыв к дефекации, но не менее 150 мл. Контрастирование мочевого пузыря происходило путем накопления мочи перед исследованием. Оценка функции органов малого таза и состояние структур тазового дна проводились лежа в покое, при натуживании и при опорожнении прямой кишки и/или мочевого пузыря [13]. Изучение времени транзита по толстой кишке производилось с использованием бариевой взвеси, принимаемой однократно per os путем ежедневного выполнения серии рентген-снимков на фоне исключения использования слабительных и клизм до момента эвакуации контрастного препарата. О замедлении транзита говорили, если через 3 суток от начала исследования контрастный препарат сохраняется в просвете ободочной кишки.
При необходимости кроме исследований, входящих в основной протокол предоперационной диагностики, выполнялись трансанальное и трансвагинальное УЗИ, урофлоуметрия, микционная ци-стография (при выраженных нарушениях мочеиспускания), аноректальная манометрия с электромиографией и колоноскопия.
Диагноз ОД устанавливался при наличии сочетания у пациенток жалоб на затруднение дефекации с анатомическими изменениями заднего отдела тазового дна, выявляемых при объективном обследовании (ректоцеле и внутренняя инвагинация). Под затруднениями дефекации понимали невозможность частично или полностью изгнать кал из прямой кишки, многомоментный акт дефекации, необходимость сильного натуживания для эвакуации стула, а также использования ручного пособия и/ или клизм для опорожнения прямой кишки.
После установления диагноза ОД всем пациенткам был проведен курс консервативной терапии в течение 4—6 нед, который включал регуляцию диеты (увеличения количества приема пищевых волокон), обучение правильному выполнению дефекации (положение, сила натуживания, количество времени для акта дефекации и т.д.) и назначение лекарственных препаратов при наличии показаний (прокинетики, спазмолитики, слабительные средства, в частности, Форлакс™). При неэффективности консервативной терапии рассматривался вопрос о необходимости выполнения хирургического вмешательства.
Оперативное вмешательство выполнялось одним хирургом. Были использованы системы трансвагинальной коррекции синдрома десценции тазового дна Prolift™ и Elevate™, которые были установлены трансвагинальным доступом по стандартной методике, рекомендованной компанией-произво-дителем.
В раннем послеоперационном периоде в качестве дополнения к диете пациенткам был рекомендован прием пищевых волокон (Мукофальк™), а также использование мягкого слабительного средства (Форлакс™) в стандартной дозировке. Данная комбинация препаратов способствует формированию объемных мягких каловых масс, вызывающих специфическое раздражение волюморецепторов толстой кишки, что приводит к формированию выраженного позыва на дефекацию и быстрому опорожнению прямой кишки без необходимости нату-живания. Это позволяет снизить нагрузку на структуры тазового дна и уменьшить вероятность смещения протеза после реконструкции.
Через 1—2 мес после операции пациенткам выполняли контрольное пальцевое исследование влагалища и прямой кишки с пробой Вальсальвы. Через 1 год после операции всем женщинам было рекомендовано пройти контрольное обследование, включающее пальцевое трансвагинальное и трансректальное исследования, трансанальное и трансвагинальное УЗИ, МР-ДГ, РГ-ДГ.
Анализ эффективности лечения проводился квалифицированным клиницистом на основе объективных данных (результатов обследования) и самим пациентом на основе субъективной оценки выраженности синдрома ОД.
Для клинического анализа динамики синдрома ОД использовалась шкала Clinical Global Impression — Improvement (CGI-I). Данная шкала предполагает оценку врачом по 7-балльной шкале степени изменения выраженности объективных симптомов заболевания с момента начала лечения до последнего контрольного обследования пациентки в послеоперационном периоде. Началом лечения считали момент завершения предоперационного обследования до начала любого консервативного или хирургического воздействия. Клиническая оценка динамики выраженности синдрома ОД проводилась независимо двумя квалифицированными клиницистами на основании результатов следующих объективных обследований, выполненных до и после операции: измерение степени пролапса заднего отдела тазового дна по системе POP-Q (измерение положения точки Bp по отношению к уровню преддверия влагалища), оценка глубины ректоцеле по данным РГ-ДГ и МР-ДГ, дополнительно оценивались наличие внутренней инвагинации прямой кишки и степень опущения промежности при натуживании по данным РГ-ДГ и МР-ДГ. При этом проводилась комплексная оценка всех вышеуказанных данных и каждой пациентке выборки присваивалось соответствующее значение индекса CGI-I.
Аналогичным образом проводился анализ динамики выраженности синдрома ОД по субъективному мнению пациента, для чего использовалась шкала Patient Global Impression — Improvement (PGI-I).
Оценка выраженности изменений в результате лечения проводилась самим пациентом по 7-балльной шкале, идентичной шкале CGI-I. Для сравнения клинического и субъективного восприятия динамики течения заболевания из двух оценок экспертов по каждому больному выбиралась оценка с наибольшим баллом, таким образом, была создана сводная клиническая оценка по шкале CGI-I, которую сравнивали с оценкой по шкале PGI-I.
Оценка степени затруднения дефекации проводилась с помощью шкалы запоров Wexner constipation score. Кроме того, все пациентки в предоперационном и послеоперационном периодах заполняли валидированный для русского языка опросник «Пролапс (тазовых органов), дисфункции (тазового дна) и качество жизни» (ПД-КЖ — модификация King’s Health Questionnaire) [2]. Данный опросник состоит из девяти частей (всего 40 вопросов), семь из которых посвящены оценке влияния симптомов пролапса тазовых органов на общее качество жизни (13 вопросов), остальные две части позволяют более детально оценить степень выраженности различных симптомов пролапса переднего, среднего и заднего компартментов тазового дна. По каждому вопросу предлагается 4 варианта ответа, описывающих влияние проявлений тазового пролапса на различные аспекты жизни — от 0 (отсутствие влияния) до 3 баллов (значительное влияние). Исходя из суммы баллов ответов рассчитывали индекс тазовой десценции (ИТД), который выражался в процентах от максимально возможной суммы баллов по опроснику. Кроме того, рассчитывали индекс влияния на качество жизни (ИВКЖ) как отношение суммы баллов по частям опросника, описывающих влияние симптомов пролапса тазовых органов на качество жизни, к максимально возможной сумме баллов по данным вопросам. Также из части опросника, связанной с оценкой степени выраженности симптомов пролапса, были выбраны вопросы, описывающие механические симптомы и проявления синдрома ОД, были рассчитаны индекс влияния на механические симптомы (ИВМС) и индекс влияния на ОД (ИВОД) как отношение фактической суммы баллов к максимально возможной сумме баллов по соответствующим вопросам. При этом, чем больше значение индекса, тем более значимое влияние оказывает десценция тазового дна на жизнедеятельность пациентки.
Динамика изменения ИТД, ИВКЖ, ИВМС и ИВОД рассчитывалась как разность между значением индекса после операции и значением индекса до операции, при этом значение динамики индексов, равное —100%, расценивалось как максимально возможная положительная динамика, а значение +100% — максимально возможная отрицательная динамика. Оценка степени динамики производилась по 7-балльной шкале, где 1 баллу соответствовало значение динамики индекса в диапазоне от -63% до -100%, 2 баллам — от -38% до -62%, 3 баллам — от -37% до -13%, 4 баллам — от -12% до +12%, 5 баллам — от +13% до +37%, 6 баллам — от +38% до +62% и 7 баллам — от +63% до +100%. При оценке «1» и «2» динамика принималась как положительная, при оценках «6» и «7» — отрицательная, при значениях «3», «4» и «5» считалось, что динамика индексов отсутствовала.
Методы статистической обработки данных
Для проведения статистического анализа применялся пакет прикладного программного обеспечения SPSS Statistics 19.0 (PolarEngineering and Consulting, США). Количественные данные представлены в виде среднее ± стандартное отклонение (минимальное значение — максимальное значение). Сравнение количественных данных проводилось с применением парного «7-теста» Стьюдента. Категориальные данные сравнивали путем вычисления точного критерия Фишера. Статистически значимыми считали результаты, при которых значение т?<0,05. Степень согласованности оценок двух экспертов, а также оценок клинициста и пациента определялась методом вычисления коэффициента каппы (к) Коэна, при этом при значениях коэффициента к>0,75 степень совпадения оценок считалась высокой, при значениях коэффициента 0,40— 0,75 — средней и при к<0,40 — слабой.
Результаты
В период с июля 2007 по декабрь 2011 г. в отделении колопроктологии с хирургией тазового дна РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН находились на лечении 76 женщин, страдающих различными проявлениями синдрома десценции тазового дна, 64 из которых выполнена операция трансвагинальным доступом с использованием сеточных им-плантов для реконструкции тазового дна. В исследование включены 40 из вышеуказанных больных, которым оперативное вмешательство выполнено по поводу симптомокомплекса ОД. Средний возраст пациенток составил 51,8±10,7 года (29—72 года). По результатам пальцевого исследования все пациентки имели 3-ю стадию пролапса по шкале POP-Q, у всех из них положение точки Bp определялось ниже уровня преддверия влагалища. При этом во время осмотра 3-я стадия заднего пролапса (положение точки Bp от 0 до +4 см) определялась у большинства женщин (30 человек, 75%), а у остальных положение точки Bp превышало +4 см, что соответствует 4-й стадии заднего пролапса.
Проведение РГ-ДГ и МР-ДГ позволило выявить у всех больных ректоцеле и значительное опущение тазового дна (рис. 1). При этом отмечено, что РГ-ДГ является более специфичным методом определения величины ректоцеле и степени опущения тазового дна по сравнению с МР-ДГ. Так, по результатам РГ-ДГ ректоцеле величиной более 4 см обнаружено у 34 больных (85%), а при выполнении МР-ДГ — только у 17 пациенток (43%, ^=0,0001), так же как и опущение тазового дна более 10 см выявлялось у 30 (75%) женщин при выполнении РГ-ДГ и только у 4 (10%) пациенток по результатам МР-ДГ (р=0,0002).
Дополнительно к вышеперечисленным изменениям выполнение МР-ДГ позволило выявить ци-стоцеле у 27 (68%) пациенток, генитальный пролапс у 7 (18%) больных и энтероцеле — у 1 женщины. Внутренняя инвагинация прямой кишки по данным РГ-ДГ и МР-ДГ имела место у 15 (38%) и 10 (25%) пациенток соответственно, у 8 из них внутренняя инвагинация слизистой определялась как с помощью одного, так и другого метода одновременно. В 13 (33%) наблюдениях было выявлено удлинение ободочной кишки (долихоколон), в 15 (38%) обнаружено замедление транзита по ободочной кишке, а одновременное наличие последних двух состояний зафиксировано лишь у 5 больных.
Рис. 1. Распределение больных по величине ректоцеле (а) и опущения тазового дна (б) до операции по данным рентген-дефекографии и МРТ-дефекографии
В 21 наблюдении во время хирургического вмешательства установлены сетчатые импланты для коррекции пролапса только заднего отдела тазового дна (из них 10 — Prolift posterior™ и 11 — Elevate posterior™), у 19 пациенток произведена коррекция пролапса как заднего, так и переднего и среднего отделов тазового дна (13 имплантов Prolift Total™ и 6 имплантов Elevate anterior™ и Elevate posterior™), у 2 из них операция дополнена трансвагинальной экстирпацией матки. Кроме того, 14 больным одновременно с установкой сетчатого импланта произведены общепроктологические операции (геморроидэктомия, операция Лонго, иссечение хронической анальной трещины), у 7 пациенток выполнена коррекция стресс-недержания мочи с помощью отдельного сеточного импланта, и у 5 женщин выполнены сочетанные лапароскопические вмешательства (3 резекции сигмовидной кишки с ректопексией, 1 холецистэктомия и 1 бандажирование желудка).
Отдаленные результаты лечения оценены в сроки от 6 до 37 мес после операции (средний период прослеженности 19 мес). При мануальном осмотре у большинства женщин отмечено уменьшение степени заднего пролапса по системе POP-Q: точка Bp у 36 (90%) пациенток локализовалась на уровне выше преддверия влагалища (от —0,5 до —2), что соответствует 1-й стадии заднего пролапса. Полной ликвидации заднего пролапса (расположение точки Bp выше —2 см) не удалось добиться ни в одном наблюдении.
Результаты объективного обследования также свидетельствовали об улучшении анатомического взаиморасположения органов малого таза в результате выполненных операций. По данным РГ-ДГ и МР-ДГ размер ректоцеле достоверно уменьшился, глубина опущения среднего и переднего компар-тментов тазового дна также достоверно стала меньше по сравнению с предоперационными данными.
Оценка степени констипации по шкале Wexner constipation score после операции показала достоверное улучшение данного параметра по сравнению с предоперационным уровнем. Такое же улучшение было продемонстрировано и по оценкам опросника ПД-КЖ: по мнению пациенток, операция положительным образом повлияла как на их качество жизни в целом, так и на симптомы ОД. При этом наиболее выраженное улучшение отмечено по «анатомическим» проявлениям синдрома ОД (ощущение выпячивания влагалища во время дефекации) — среднее значение ИВМС после операции уменьшилось почти в 4,5 раза по сравнению с предоперационным показателем.
Оценка глобальной эффективности лечения по шкалам CGI-I и PGI-I показала существенные различия в восприятии течения заболевания между клиницистами и пациентом (рис. 2). Так, в подавляющем числе наблюдений оба эксперта поставили оценки «1» и «2», соответствующие улучшению течения заболевания в результате лечения, — 31 пациентке (78%) и 29 пациенткам (73%) соответственно. В то же время лишь 24 женщины (60%) самостоятельно оценили динамику течения заболевания как положительную, 14 пациенток (35%) посчитали, что их состояние в ходе лечения не изменилось (оценки «3», «4» и «5»), и 2 больные (5%) отметили ухудшение. С клинической же точки зрения ни у одной пациентки не было зафиксировано ухудшение синдрома ОД.
Сравнение степени согласованности оценок двух независимых экспертов показало высокую частоту совпадения мнений относительно динамики течения синдрома ОД (улучшение, стабильное состояние или ухудшение) в изучаемой когорте пациенток (значение коэффициента к Коэна 0,867), что демонстрирует высокую воспроизводимость результатов на основе предложенных нами критериев.
Рис. 2. Оценки по шкалам CGI-I (1 и 2 клиницист) и PGI-I.
Рис. 3. Средние значения оценок по шкалам CGI-I и PGI-I, а также индексов: ИТД, ИВКЖ, ИВОД и ИВМС.
Среднее значение оценки динамики течения заболевания по шкале CGI-I в исследуемой группе составило 2,13+0,85, что существенно не отличалось от средней оценки по шкале PGI-I — 2,68+1,42 (р=0,06). Однако степень согласованности оценок клинициста (CGI-I) и пациента (PGI-I) по каждому наблюдению в отдельности из изучаемой группы больных оказалась очень низкой (значение коэффициента к Коэна —0,154). Это является свидетельством того, что врач на основе данных объективного обследования, которое отражает изменения анатомического взаиморасположения органов малого таза, более позитивно воспринимает динамику течения заболевания (более низкая оценка по шкале CGI-I), чем пациент (более высокая оценка по шкале PGI-I), который в своей оценке исходит из субъективных ощущений, отражающих функциональные результаты лечения.
Для определения возможной причины полученных различий проведен сравнительный анализ динамики индексов опросника ПД-КЖ и оценок по шкалам CGI-I и PGI-I (рис. 3). Оказалось, что среднее значение оценки по шкале CGI-I достоверно меньше средних значений динамики всех индексов опросника ПД-КЖ: ИТД (3,33+0,53, р<0,001), ИВКЖ (3,53+0,96, р<0,001), ИВОД (2,63+1,08, р<0,001) и ИВМС (2,58+1,04, р=0,027). В то же время сравнение средней оценки по шкале PGI-I и оценок индексов опросника ПД-КЖ показало, что среднее значение динамики ИВОД и ИВМС достоверно не отличается от глобальной оценки по шкале PGI-I (р=0,857 и р=0,711 соответственно), а средние значения ИТД и ИВКЖ достоверно выше значения глобальной оценки эффективности лечения по шкале PGI-I (р=0,004 и р=0,001 соответственно).
Обсуждение
На протяжении более столетия поиск эффективных методов лечения различных проявлений синдрома десценции тазового дна является актуальной проблемой урологии, гинекологии и колопрок-тологии. Из всего многообразия предложенных вариантов медикаментозного и хирургического воздействия на данный симптомокомплекс в последнее десятилетие особое внимание уделяется применению сетчатых имплантов для коррекции пролапса тазовых органов и функциональных нарушений, связанных с данным состоянием.
Международным медицинским сообществом накоплен значительный опыт использования различных сетчатых имплантов (Prolift™, Elevate™, Pelvitex™ и других) в хирургическом лечении синдрома десценции тазового дна с превосходными результатами — при среднем сроке наблюдения 1 год после операции значительного уменьшения степени тазового пролапса удается достичь у более чем 90% пациенток [8, 9]. Однако в более отдаленном периоде (через 3 года после операции) частота выявления рецидивов пролапса после трансвагинальной установки сетчатых имплантов может превышать 20% [3].
Большая часть этих исследований проведена специалистами урогинекологами, что отражается в достаточно упрощенном подходе к оценке пролапса заднего отдела тазового дна, которая заключается только в пред- и послеоперационном мануальном измерении степени пролапса по системе POP-Q. Между тем для оценки выраженности пролапса при синдроме ОД именно дополнительные методы исследования позволяют не только максимально точно определить величину ректоцеле в физиологичных условиях (то есть во время изгнания содержимого прямой кишки), но и установить наличие или отсутствие дополнительных изменений органов малого таза. Согласно недавно опубликованному Консенсусному мнению Итальянской ассоциации госпитальных гастроэнтерологов (AIGO) и Итальянского общества колоректальной хирургии (SICCR) [6] РГ-ДГ принята в качестве основного метода диагностики синдрома ОД, так как позволяет провести дифференциальную диагностику между возможными причинами данного состояния: парадоксальным сокращением пубо-ректальной мышцы, ректоцеле, ректо-аналь-ной инвагинацией и полным наружным ректальным пролапсом. В то же время, по качеству диагностики нарушений заднего отдела тазового дна МР-ДГ не уступает РГ-ДГ и кроме того позволяет одновременно оценить состояние органов мочеполовой системы при полном отсутствии лучевой нагрузки во время исследования, что несомненно является значительным преимуществом данного метода.
В данной работе кроме измерения степени пролапса по системе POP-Q нами использовано сравнение результатов до- и послеоперационных РГ-ДГ и МР-ДГ. Установлено, что при синдроме ОД РГ-ДГ является более специфичным методом определения степени ректоцеле и опущения тазового дна при на-туживании, чем МР-ДГ. Скорее всего, это связано с тем, что РГ-ДГ выполняется в более физиологичных условиях (сидя на стульчаке, что имитирует обычный акт дефекации) по сравнению с МР-ДГ, которая выполняется в положении пациентки лежа на спине, что связано с особенностями аппарата закрытого контура. С другой стороны, МР-ДГ позволила оценить изменения среднего и переднего отделов тазового дна. Так, у 68% пациенток исследуемой группы синдром ОД сочетался с цистоцеле и у 18% — с генитальным пролапсом. Выявление комплексных изменений тазового дна позволяет индивидуализировать лечение больных синдромом ОД и при необходимости проводить одномоментную коррекцию заднего, среднего и переднего пролапса. В нашем исследовании почти в половине наблюдений (19 женщин, 48%) потребовалась установка сетчатых имплантов для коррекции заднего, среднего и переднего отделов тазового дна одновременно.
Эффективность коррекции пролапса заднего отдела тазового дна при измерении по системе POP-Q в нашем исследовании составила 90%, что соответствует результатам других исследовательских групп. Кроме того, применение специальных методов исследования позволило определить существенное уменьшение размера ректоцеле и глубины опущения переднего и среднего отделов тазового дна в результате установки сетчатого импланта.
Традиционно считается, что эффективность лечения пролапса тазовых органов наиболее эффективно оценивать с помощью объективных обследований, и многие авторы используют термин «cure rate» (частота полного излечения), что соответствует частоте коррекции анатомических нарушений в результате проведенной операции. Однако в хирургии десценции тазового дна концепция «полного излечения» мало применима, так как далеко не всегда восстановление анатомических взаимоотношений органов малого таза означает, что лечение прошло успешно. Если при этом сохраняются функциональные нарушения или возникают новые симптомы, связанные с дисфункцией мочеполовой системы или толстой кишки, то провести суммарную оценку эффективности лечения становится крайне затруднительно.
До недавнего времени в литературе практически не было данных, описывающих восприятие результатов лечения десценции тазового дна самими пациентками, что во многом объясняется ретроспективным характером исследований, который не позволяет проводить подобный анализ. В современных работах, описывающих результаты хирургического лечения пролапса тазовых органов, основным методом изучения изменения качества жизни больных является анализ результатов специализированных опросников, наиболее часто для этих целей используются короткая и длинная формы Опросника влияния на тазовое дно (Pelvic floor impact questionnaire) — PFIQ и Описания нарушений тазового дна (Pelvic floor distress inventory) — PFDI [4, 5], а также опросник King’s Health Questionnaire [10]. Из них только последний был валидирован для использования у русскоязычных пациентов с пролапсом тазовых органов и получил название Опросник ПД-КЖ [2]. В силу последнего обстоятельства мы использовали только данный опросник для оценки влияния проявлений синдрома десценции тазового дна на различные аспекты жизнедеятельности пациенток. Согласно полученным нами результатам установка сеточных имплантов у женщин с синдромом ОД сопровождается достоверным улучшением качества жизни — среднее значение ИТД уменьшилось с 33 до 18%.
Кроме того, в данном исследовании для изучения результатов хирургического лечения синдрома ОД мы впервые применили шкалу глобальной оценки эффективности лечения как со стороны лечащего врача (шкала CGI-I), так и со стороны пациента (шкала PGI-I). Было установлено, что клиническая оценка эффективности хирургического лечения синдрома ОД с помощью объективных методов исследования была более оптимистичной, чем субъективное восприятие динамики состояния самими пациентками. Аналогичная закономерность отмечена и для больных, перенесших операцию по поводу недержания мочи или цистоцеле [11]. Несмотря на полную коррекцию анатомических нарушений, что воспринимается хирургом как хороший результат лечения, сами пациентки часто недовольны исходом операции, так как многие из их ожиданий, хоть и заведомо невыполнимых, не оправдались. Мы попытались определить, какой аспект жизни пациенток вносит определяющий вклад в получение таких результатов.
Для этого был произведен более детальный анализ результатов опросника ПД-КЖ. Так как данный опросник отражает суммарную оценку степени проявления дисфункции всех трех компартментов тазового дна и их влияние на различные домены качества жизни, нами было проведено отдельное изучение динамики оценок по вопросам, отражающим восприятие пациентками выраженности синдрома ОД (ИВОД), субъективное восприятие пролапса (ИВМС) и общее изменение качества жизни (ИВКЖ). По всем этим параметрам зафиксировано достоверное улучшение по сравнению с предоперационными данными, однако наиболее выраженные изменения отмечены для проявлений пролапса, связанных с анатомическими изменениями (снижение среднего значения ИВМС почти в 4,5 раза), в то же время глобальное восприятие качества жизни претерпело менее значимые изменения — среднее значение ИВКЖ уменьшилось примерно в 1,5 раза. Оценка динамики каждого из вышеуказанных индексов по 7-балльной шкале и сравнение этих данных в соответствии со шкалами CGI-I и PGI-I показали, что глобальная оценка эффективности лечения, данная самим пациентом, ниже, чем оценка, данная лечащим врачом. Наибольший вклад в эту разницу мнений вносит отсутствие значимых изменений в качестве жизни (среднее значение приближается к 4-м баллам, что соответствует стабильному состоянию), несмотря на значительное улучшение ее отдельных параметров, таких как проявления синдрома ОД и анатомических симптомов пролапса тазовых органов (среднее значение обоих индексов приближается к 2, что соответствует значительному улучшению состояния).
В аналогичном исследовании S. Srikrishna и соавт. [11] проводилось сравнение восприятия врачом и пациентом результатов хирургического лечения дисфункции переднего отдела тазового дна. Было установлено, что для женщин, которые переносят операцию по поводу цистоцеле и стресс-недержания мочи, наиболее важными целями лечения были избавление от симптомов пролапса, восстановление обычной физической активности, улучшение сексуальных и социально-ролевых отношений. В то же время, большинство женщин до операции отмечали, что именно наличие «выбухания» влагалища является основной причиной сексуальной дисфункции и изменения их физической активности. На главенствующую роль симптомов пролапса указывает также и тот факт, что ликвидация «выбухания» и восстановление нормальной анатомии достоверно коррелировало с улучшением общего качества жизни у всех пациенток в данном исследовании.
Таким образом, детальное изучение и интерпретация результатов субъективной оценки качества лечения женщинами, оперированными по поводу синдрома десценции тазового дна, может помочь понять, почему достаточно большая часть пациенток остается неудовлетворенными результатами хирургического вмешательства, несмотря на объективное улучшение с точки зрения восстановления нормального анатомического взаиморасположения органов малого таза. Перед операцией ожидания пациенток в первую очередь связаны с тем, что планируемое лечение значительно улучшит качество их жизни и ликвидирует все проблемы, связанные с пролапсом. В результате женщины ожидают от операции объективно недостижимых результатов и, не получив их, считают, что проведенное лечение либо не принесло эффекта, либо ухудшило их качество жизни.
Одним из путей разрешения выявленных нами и другими исследователями разногласий между врачом и пациентом в оценке эффективности лечения является подробное обсуждение перед операцией целей предстоящего хирургического вмешательства, его влияния на проявления симптомов ОД и общее качество жизни с совместным определением реально достижимых результатов как со стороны анатомической коррекции пролапса, так и со стороны улучшения функционирования органов малого таза.
Выводы
- РГ-ДГ является более специфичным методом измерения величины ректоцеле и глубины опущения тазового дна по сравнению с МР-ДГ.
- Применение сеточных имплантов в хирургическом лечении синдрома ОД позволяет достичь значительного уменьшения размера ректоцеле и уменьшения степени пролапса тазового дна у 90% пациенток.
- Клиническая оценка эффективности лечения, основанная на данных объективного обследования, более оптимистична по сравнению с субъективным восприятием результатов операции самим пациентом. Это демонстрирует то, что коррекция анатомического дефекта не всегда приводит к улучшению качества жизни больного.
1. Зароднюк И.В. Рентгенологическая дефекография в обследовании колопроктологических больных. Радиология-практика
2. Коршунов М.Ю., Сазыкина Е.И. Опросник ПД-КЖ — валидиро-ванный способ оценки симптомов дисфункций тазового дна и качества жизни у пациенток с пролапсом тазовых органов. Журн акуш и женс бол 2008; 57: 3: 86—93.
3. Azais H., Charles C.J., Delporte P et al. Prolapse repair using the Elevate kit: prospective study on 70 patients. Int Urogynecol J 2012.
4. Barber M.D., Kuchibhatla M.N., Pieper C.F. et al. Psychometric evalu
ation of 2 comprehensive condition-specific quality of life instruments for women with pelvic floor disorders. Am J Obstet Gynecol 2001; 185: 6: 1388—1395.
5. Barber M.D., Walters M.D., Bump R.C. Short forms of two condition-specific quality-of-life questionnaires for women with pelvic floor disorders (PFDI-20 and PFIQ-7). Am J Obstet Gynecol 2005; 193: 1: 103—113.
6. Bove A., Pucciani F., Bellini M. et al. Consensus statement AIGO/ SICCR: Diagnosis and treatment of chronic constipation and obstructed defecation (part I: Diagnosis). World J Gastroenterol 2012; 18: 14: 1555—1564.
7. Bump R.C., Mattiasson A., Bo K. et al. The standardization ofterminol-ogy of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol 1996; 175: 1: 10—17.
8. de Landsheere L., Ismail S., Lucot J.P. et al. Surgical intervention after transvaginal Prolift mesh repair: retrospective single-center study including 524 patients with 3 years’ median follow-up. Am J Obstet Gynecol 206: 1: 83: 1—7.
9. Gomelsky A., Penson D.F., Dmochowski R.R. Pelvic organ prolapse (POP) surgery: the evidence for the repairs. BJU Int 2011; 107: 11: 1704—1719.
10. Kelleher C.J., Cardozo L.D., Khullar V. et al. A new questionnaire to assess the quality of life of urinary incontinent women. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104: 12: 1374—1379.
11. Srikrishna S., Robinson D., Cardozo L. A longitudinal study of patient and surgeon goal achievement 2 years after surgery following pelvic floor dysfunction surgery. BJOG 2010; 117: 12: 1504—1511.
12. Srikrishna S., Robinson D., Cardozo L. et al. Is there a discrepancy between patient and physician quality of life assessment? Neurourol Urodyn 2009; 28: 3: 179—182.
13. Woodfield C.A., Krishnamoorthy S., Hampton B.S. et al. Imaging pelvic floor disorders: trend toward comprehensive MRI. AJR Am J Roentgenol 194: 6: 1640—1649.
