Ст. метро "Фрунзенская", "Киевская"
После постановки диагноза “рак кишечника” довольно часто пациенту назначается химиотерапия, лучевая терапия или их комбинация.
В этой статье В.В. Балабан, доктор медицинских наук, колопроктолог, онколог, хирург ККМХ объясняет, при каких видах рака кишечника и зачем это делается. Крайне важно использовать химиолучевую терапию исключительно по показаниям, поскольку у этого вида лечения немало осложнений и побочных эффектов.
При лечении разных видов рака кишечника химиолучевая терапия применяется тоже по разному. Давайте по порядку. Значит, при раке ободочной кишки лучевая терапия в принципе не применяется — только в каких-то экспериментальных случаях она может быть использована. В целом, у меня такие пациенты были, опыт есть такой, есть и позитивный опыт, но основные риски связаны с тем, что в зону действия ЛТ попадает тонкая кишка, возможно формирование тонкокишечных свищей и, соответственно, её активно не применяют при раке ободочной кишки.
Химиотерапия — она может применяться как в предоперационном периоде, так и в послеоперационном периоде. В предоперационном периоде это небольшая группа пациентов, у которых местнораспространённые опухоли, то есть они врастают в соседние органы и структуры. Когда хирург сомневается в достижении чистого края резекции, что бывает крайне редко при раке ободочной кишки, вот тогда возможно рассмотреть опцию предоперационной химиотерапии. Современные исследования, они крайне сомнительны в отношении эффективности такого подхода, в частности, исследование Фокстрот, которое мы на Российской Школе Колоректальной Хирургии активно обсуждали, где я, в общем то, по полочкам раскладывал, почему этим данным доверять нельзя и что там вообще в этом исследовании было.
Так вот, более перспективной является предоперационная иммунотерапия. Но сразу должен оговориться, что тех, кому она показана — это порядка 3% пациентов. То есть, из десяти процентов пациентов с местнораспространённой опухолью, иммунотерапия нужна в трех процентах случаев. Значит, послеоперационная химиотерапия показана только лишь пациентам, у которых вторая стадия и есть факторы риска, либо пациентам с третьей, с четвертой стадией. Здесь химиотерапия нужна.
При раке прямой кишки — здесь все иначе.
После операции лучевая терапия вовсе не применяется. Ни одно исследование не показало, что она улучшает — снижает местный рецидив, даже если была выполнена не радикальная операция. То есть, если сделана плохо операция, смысла уже проводить лучевую терапию нет — она не поможет.
Что касается химиотерапии, то здесь интересная ситуация: исследований рандомизированных при раке прямой кишки практически нет. То есть, по сути дела, химиотерапевты экстраполировали все исследования по раку ободочной кишки на рак прямой кишки и пациентам со второй, третьей стадией рекомендуют назначать послеоперационную химиотерапию, хотя исследований, ещё раз говорю, по прямой кишке — их практически нет: одно-два, да и те с сомнительным уровнем доказательности.
Ну и теперь самое основное — это предоперационное лечение при раке прямой кишки. Здесь возможно несколько вариантов развития событий. Пациентам с опухолью выше тазовой брюшины вообще химиолучевая терапия не показана, если речь не идёт о врастании в соседние органы и структуры, то есть, по сути дела, подходы как при раке ободочной кишки. Что касается опухоли ниже тазовой брюшины, то здесь есть два основных момента, на которые нужно обратить внимание. Первое — это расстояние до циркулярной границы резекции. То есть там, где хирург будет отрезать, если это расстояние меньше 1 миллиметра, то это считается опухоль высокого риска. И здесь желательно применить тот или иной метод предоперационного лечения. Второй момент — это расстояние опухоли от сфинктера. То есть если опухоль расположена низко, и мы стараемся сохранить как можно больше сфинктера, то проведение предоперационного лечения также здесь будет оправдано.
Там, где мы пытаемся достичь полного ответа и обойтись без операции.
Только при низко расположенных опухолях, где невозможно сохранить сфинктер, либо придётся его частично удалять, лишь в этих ситуациях мы рассматриваем вариант без операции. Если же опухоль расположена в среднеампулярном отделе, то эта стратегия (она называется “Наблюдай и жди”), в принципе не рассматривается.
Я должен отдельно сказать об этой стратегии: мы в нашей Клинике не являемся её активными сторонниками по следующей причине. Дело в том, что частота повторного роста опухоли составляет порядка 25%. То есть у каждого четвертого. И самая большая проблема заключается в том, что определить полный ответ опухоли на лечение при помощи диагностических методов на 100% невозможно. И то, что мы иногда можем назвать полным ответом, зачастую может им не оказаться. И несколько раз мы попадались: из крайности в крайность. Ну, к примеру, нам лучевые диагносты говорят: здесь есть остаточная опухоль. Мы идём на операцию, удаляем — опухоли в итоге не получено. То есть прооперировали полный клинический ответ и получили полный патоморфологический ответ, то есть подтверждение.
Бывает другая ситуация. Говорят: да, здесь опухоль в лучшем случае Т-2 — вообще начальная стадия. Мы идём по тем данным, которые они нам говорят, удаляем. В итоге нам приходит то, что в крае резекции найдена опухоль. Ну то есть, грубо говоря, отрезали по опухоли. Мы берём пациента переоперировать за пределами того, где мы прооперировали, и по итогу также обнаруживаем опухоль, а это значит, что опухоль была как минимум Т-3. И вот эти все моменты, они говорят о том, что эта тактика — она сомнительна.
И следующий момент: у этих 25% пациентов риск развития метастазов намного выше, чем у тех пациентов, у которых был полный клинический ответ и они были прооперированы. Соответственно, выживаемость будет лучше у пациентов, которых прооперировали с полным ответом. Практически 100 процентов то, что пациент выживет, и у него не будет рецидива болезни. А вот если развиваются отдалённые метастазы, то здесь уже сразу пациент, грубо говоря, из полного ответа переходит в 4 стадию и прогноз там совсем иной. Поэтому наша позиция: пациенту донести информацию, информировать его, он дальше сам выбирает тактику лечения. В основном, если есть полный ответ, сфинктер сохранить можно — мы предлагаем операцию.
Ну и по поводу изолированной лучевой терапии ничего не сказал. На сегодняшний день она также имеет место быть. По данным литературы это точно метод выбора для пациентов старше 75 лет, потому что изолированная лучевая терапия улучшает выживаемость у этой группы пациентов. Но не сама она улучшает выживаемость, а это происходит от того, что токсический эффект химиолучевой терапии нивелируется. Поэтому это одна история, вторая история — это проведение изолированной лучевой терапии для ослабленных пациентов, возможно, с большим количеством сопутствующих заболеваний.
Ну и применяется лучевая терапия, химиолучевая терапия, в первую очередь для профилактики местного рецидива. Если можно удалить опухоль радикально, то, в общем-то необходимости в предоперационном лечении, нет.
