Удаление внешних узлов геморроя

Геморрой — это слово не зря используют в переносном значении, чтобы обозначить какую-то проблему, которая доставляет постоянные сложности. Это заболевание встречается часто и существенно снижает качество жизни. Выделяют два вида: наружный и внутренний.

Считается, что с наружным справиться легче.

Как определить наружный (внешний) вид заболевания

При этом виде проблемные узлы расположены снаружи — в области вокруг ануса. Часто думают, что “наружный” геморрой – это выпавший наружу внутренний. На самом деле это не так. Увеличение наружных узелков может быть никак не связано с увеличением и выпадением внутренних. Хотя бывает и так, что внутренние и наружные увеличиваются одновременно, и их бывает сложно отделить друг от друга. Такое состояние называется “комбинированный геморрой”.

Самая частая проблема, которая возникает с наружным проявлением — это тромбоз. Клинические проявления тромбоза весьма характерные, это состояние несложно диагностировать. Самыми частыми симптомами тромбоза являются:

• ощущение “шишки” снаружи от анального канала;
• постоянная ноющая, тянущая, распирающая боль;
• иногда – выделение крови.

Самый характерный симптом – появление болезненной “шишки” рядом с анальным каналом. При этом “шишка” появляется внезапно и сразу же начинает доставлять неудобство. Тромбированный наружный узел может быть и размером с горошину, и размером с перепелиное яйцо. Его легко нащупать самостоятельно.

Чаще всего он плотный, “набухший”, до него больно дотронуться, соприкосновение с нижним бельем и одеждой доставляет дискомфорт. Да и вообще, человек, столкнувшийся с такой проблемой, постоянно ощущает эту “шишку”. Уровень боли может быть от незначительной до очень сильной, когда больно и сидеть, и стоять, и лежать. При этом боль никак не связана с опорожнением прямой кишки, хотя, конечно, может усиливаться во время и после дефекации. Часто нарушение оттока крови из сосудистого сплетения сопровождается не только образованием тромба, но и отеком. Из-за этого он еще больше увеличивается в размерах, становится еще более плотным и болезненным. Иногда к отеку может присоединиться и воспаление. Чаще всего это связано с недостаточной гигиеной перианальной области, когда бактерии из просвета толстой кишки инфицируют кожу вокруг анального канала. Это приводит к покраснению кожи, зуду и еще большим отеку и боли.

Сильного кровотечения при этом обычно не бывает, поскольку сплетения защищены снаружи кожей. Тем не менее, иногда тромб может самопроизвольно вскрыться и выйти вовне через разрыв кожи. В таком случае человек увидит кровь на нижнем белье, и уровень боли после эвакуации тромба может сильно уменьшиться.

Причины

Заболеть может любой человек: и молодой и пожилой, и тот, кто ведет очень активный образ жизни, и тот, кто мало двигается. Однако, врачи заметили связь определенных факторов с развитием тромбоза. К ним относят:

• употребление алкоголя накануне заболевания
  Прием алкогольных напитков приводит к расширению вен и скоплению в них крови, в том числе в области анального канала. Кроме того, этому способствует длительное сидение во время застолья.
• спорт и тяжелая физическая нагрузка
  Чаще всего это подъем тяжестей, что сопровождается резким повышением внутрибрюшного давления и нарушению оттока крови из области малого таза. При этом тромбоз далеко не эксклюзивная проблема только штангистов и грузчиков. Да, у них это заболевание встречается чаще. Однако обычному человеку для образования тромба в вполне может быть достаточно путешествия с тяжелым чемоданом или забега на длинную дистанцию.
• беременность и роды
  Частая причина опять-таки по причине нарушения оттока крови из области малого таза из-за повышенного внутрибрюшного давления. Тромбированные сплетения в этом случае могут быть крайне болезненными.
• частые запоры
  На самом деле не столько запор может привести к возникновению заболевания, сколько сильное натуживание во время опорожнения кишечника. И снова главная причина — нарушение оттока крови из области малого таза, которая приводит к скоплению крови в геморроидальных сплетениях и образованию тромба.
• злоупотребление острой пищей и диарея
  Как это ни странно, не только запор, но и понос (диарея) может привести к тромбозу. В этом случае истинной причиной скорее всего является частая и продолжительная дефекация, а также интенсивное использование туалетной бумаги. Может случиться из-за этого сильного и частого механического воздействия на перианальную область.
• избыточная гигиена перианальной области
  Люди, которые используют бумажную туалетную бумагу, а также осуществляют интенсивную гигиену кожи вокруг анального канала два и более раз в день имеет большие шансы “встретиться” с этой проблемой из-за механического воздействия на нежную область.
• гиподинамия, сидячая работа и малоподвижный образ жизни
  Пандемия и локдаун явно продемонстрировали, как длительное сидение негативно сказывается на здоровье, в том числе – может привести к застою крови в области малого таза и тромбозу наружного сплетения. А также длительные статические нагрузки в необычной позе, например, во время йоги, которые также приводят к нарушению нормального оттока крови.
• ранее случавшийся тромбоз, рецидив
  Если у человека уже однажды был поставлен этот диагноз, его шансы на повторный эпизод резко возрастают. Причем, как правило, в том же месте и в том же узле.
• вмешательства на органах малого таза и промежности
  Это могут быть и урологические, и гинекологические, и проктологические процедуры и операции. И причина опять-таки в нарушении нормального оттока крови из области анального канала и механическое воздействие на ткани.
• наследственная предрасположенность
  Наверное, самый малозначимый фактор. Тем не менее, определенные анатомические особенности строения вен и соединительной ткани могут способствовать более легкому формированию тромба внутри наружного сплетения.

Диагностика

Стадии

В отличие от внутреннего геморроя, у которого выделяют 4 стадии, при тромбозе наружного как таковых стадий развития процесса нет. Однако, могут быть следующие варианты заболевания:

• перианальная бахромка – спавшийся наружный геморроидальный узел, который когда-то давно был увеличенный, кожа над ним растянулась, затем острое состояние прошло, а растянутая кожа осталась. Обычно серьезных неудобств не доставляет, иногда люди отмечают что большие перианальные бахромки затрудняют осуществление гигиены перианальной области, так как в этих складочках скапливается слизь и остатки стула.
• изолированный тромбоз наружного геморроидального узла
• тромбоз, осложнившийся отеком
• тромбоз, осложнившийся отеком и воспалением
• тромбоз, осложнившийся самопроизвольной эвакуацией тромба.

Что будет, если не лечить

Если вовремя не начать лечение, то выздоровление наступит гораздо медленнее и могут развиться осложнения.

Сильная боль редко проходит сама. Так как боль может быть связана с наличием тромба внутри сплетения или воспалением кожи или ее отеком, то требуется подбор адекватного лечения для каждого конкретного пациента. От приема обезболивающих может не быть никакого толку, если не ликвидирована причина боли. Более того, если лечение будет неправильным, это может привести к развитию кровотечения или усиления тромбоза, то есть к совершенно противоположному результату.

При присоединении инфекции может развиться парапроктит (абсцесс), аноректальные свищи — в этом случае потребуется уже экстренное лечение в стационаре, а восстанавливаться после такого лечения будет гораздо дольше и сложнее.

Методы лечения

Лечение может быть как консервативным, так и хирургическим.

Начнем обсуждение вариантов лечения именно с консервативного лечения, как обычно и начинают лечение тромбоза именно с него. Что значит консервативное лечение? По большому счету, это значит – не хирургическое. И это – необязательно сразу таблетки или другие лекарства.
Начинается лечение как наружного, так и внутреннего геморроя с оптимизации образа жизни: питания, двигательной активности, процесса дефекации (опорожнения кишечника).

Питание

Люди, которые имеют проблемы, часто рассказывают, что едят много мяса, хлебо-булочных изделий, пьют мало воды, а также едят мало овощей и фруктов. Эти особенности питания приводят к тому, что каловые массы, которые формируются внутри просвета толстой кишки, становятся плотными и обезвоженными. Такой стул с трудом проходит по просвету толстой кишки, и особенно через анальный канал, травмируя его. Такой стул сложнее выходит, человеку приходится сильно тужиться.

Включение в рацион достаточного количества пищевых волокон (растительной клетчатки), жидкости и уменьшение количества белковой пищи (например, мясо) позволяет значительно снизить нагрузку на прямую кишку и анальный канал при дефекации за счет того, что стул становится более мягким, рыхлым, но при этом остается оформленным. Такой стул быстрее и легче проходит через все отделы ободочной кишки, прямую кишку и без усилий выходит через анальный канал, не травмируя его.

Двигательная активность

В течение дня требуется достаточная физическая нагрузка, при этом не рекомедуется избыточная, тяжелая физическая активность, связанная с повышением внутрибрюшного давления. Если человек ведет сидячий малоподвижный образ жизни, хорошим началом может быть прогулки на свежем воздухе или несложные занятия фитнесом. И для этого необязательно сразу записываться в спортивный зал, достаточно выполнять несложные комплексы упражнений в домашних условиях. При этом помните, что упражнения на пресс, подъемы тяжестей (тяжелая атлетика), длительная нагрузка (бег на длинные дистанции в течение длительного времени), долгое нахождение в одной позе (например, во время йоги) может наоборот способствовать ухудшению состояния. Наиболее оптимальными видами физической нагрузки для профилактики и лечения осложнений являются плавание в бассейне, легкий фитнес с равномерной нагрузкой на верхнюю и нижнюю части тела.

Оптимизация процесса дефекации

Установлено, что геморрой чаще встречается у людей с “западным” образом опорожнения прямой кишки – в положении сидя на унитазе. У народов, которые сохранили исторически традиционный способ опорожнения, сидя на корточках, проблемы с геморроидальными узлами возникают гораздо реже. Конечно, само по себе положение при дефекации не является решающим фактором, но вместе с твердым стулом, необходимостью натуживания, может приводить к развитию тромбоза наружных геморроидальных узлов, а также к выпадению и кровотечению из внутренних геморроидальных узлов. Основная цель оптимизации дефекации – процесс опорожнения должен занимать не более 2-3 минут. Это достигается как нормализацией характера самого стула за счет питания, так и за счет изменения условий опорожнения прямой кишки. Откажитесь от чтения в туалетной комнате, не пропускайте позывы на дефекацию, не подавляйте их. Когда стул длительное время находится в просвете прямой кишки, он становится все более и более плотным, и его эвакуация может приводить к необходимости натуживания и развитию осложнений.

Медикаментозное лечение

Единственное лекарственное средство для приема внутрь, официально одобренное в России для лечения острых состояний, – это микронизированный диосмин. Это вещество из группы флавоноидов, они встречаются достаточно в большом количестве в цитрусовых фруктах. Но просто употреблением грейпфрутов прием флавоноидов не заменить. Доза, например, микронизированного диосмина, рекомендуемая для лечения острого тромбоза наружных геморроидальных узлов, составляет 3000 мг в сутки, такое количество содержится в 6-8 грейпфрутах, причем вместе с кожурой и семечками. Современные лекарственные формы, содержащие флавоноиды высокой степени очистки и размельченные до микроскопического состояния действуют уже в течение 1 часа после приема. Эти препараты играют важную роль в лечении варикозно расширенных вен ног, так как укрепляют стенку венозных сосудов, уменьшают отек и чувство тяжести. Похожим образом диосмин и другие флавоноиды действуют на геморроидальные сплетения – увеличивают тонус стенки сосудов, уменьшают отек тканей и как следствие уменьшается болевой синдром. Только врач и только после осмотра пациента может назначить флавоноиды, подобрать необходимую форму лекарства, его дозу и продолжительность приема.

Другой большой группой лекарственных препаратов являются топические средства, то есть кремы, мази и свечи, действующие не на весь организм в целом, а только на зону болезни. Основная задача таких лекарств – уменьшить симптомы. Так как самым главным симптомом является сильная боль, то большинство кремов, мазей и свечей, применяемых для лечения тромбоза, содержат местные анестезирующие средства. Если наносить их 2-3 раза в сутки на область узла, можно добиться стойкого обезболивающего эффекта в течение дня. Также важным биологическим процессом, способствующим усилению боли, является отек тканей. Эффективными веществами, позволяющими уменьшить отек, являются глюкокортикостероидные гормоны. Они часто входят в состав кремов и мазей, предназначенных для лечения геморроя. Эти средства бывают разной силы действия, продолжительности эффекта. И применять такие препараты более 7 дней подряд нельзя. Есть ограничения по применению таких мазей и кремов у определенных групп пациентов, например, если геморрой у женщин, особенно у беременных или пожилых людей, при разных хронических заболеваниях. Многие комбинированные средства содержат несколько веществ одновременно, например, местный анестетик и глюкокортикостероидный гормон, или местный анестетик и антибиотик местного действия, или глюкокортикостероидный гормон и средство для уменьшения зуда кожи. Как видите, разнообразие средств, которые можно купить в аптеке, достаточно велико. И главная задача врача – подобрать для пациента именно такое сочетание веществ, которое поможет максимально быстро уменьшить проявления тромбоза наружных геморроидальных узлов и при этом не навредит здоровым тканям и органам. Это можно сделать только врач-колопроктолог после личного осмотра пациента и тщательного сбора анамнеза.

Некоторые кремы и мази содержат гепарин и другие вещества с механизмом действия, направленным на “рассасывание” тромба. Казалось бы, такие средства должны приводить к быстрому облегчению состояния и ликвидации тромба и проявлений тромбоза. Такие средства часто назначают и проктологи, и хирурги, и фармацевты в аптеках (да, многие люди, стесняясь прийти на прием к врачу, пытаются сначала лечиться “в аптеке”). Однако, научные данные не подтверждают эффективность таких препаратов. Кроме эффекта плацебо от них ничего другого ожидать не стоит.

Ну и самое главное – прибегая к самолечению, можно не просто ошибиться с выбором лекарства и применять неэффективное средство, но и откровенно навредить себе. Многие люди, покупая в аптеке “свечи от геморроя”, получают такой препарат, основная задача которого – остановить кровотечение. Это очень известные свечи и мазь, и их рекомендуют каждому второму посетителю аптеки. Как вы уже могли понять, каждый препарат в аптеке обладает своей комбинацией лекарственных средств со своим механизмом действия. И средство, которое приводит к образованию тромба (это нужно, чтобы остановить кровотечение) будет абсолютно неэффективно при уже имеющемся тромбозе наружных узлов. А средство, которое направлено на рассасывание тромбов, при применении у людей с активно кровоточащими геморроидальными узлами, приведет к совершенно противоположному эффекту. Именно по этой причине назначать любое лечение должен только врач, только после осмотра и только после установления диагноза.

Следует помнить, что длительность консервативного лечения может быть от 1-2 до 3-4 недель. И все это время человек будет так или иначе чувствовать присутствие проблемного узла. Поэтому при выборе консервативного лечения для того, чтобы добиться эффекта стоит приготовиться к возможно долгому лечению, постоянному приему лекарств и использованию кремов или мазей.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение перианальных бахромок

Люди, у которых имеются спавшиеся наружные геморроидальные узлы в виде кожных складочек или так называемых перианальных “бахромок”, редко сталкиваются с какими-либо серьезными проблемами. Кроме затруднений осуществления гигиены перианальной области такие бахромки обычно не вызывают. Сами по себе перианальные бахромки не опасны, но у некоторых пациентов, чаще всего у женщин, могут вызывать эстетические неудобства. И хирургическое удаление перианальных бахромок может проводиться или с целью упрощения гигиены, или с косметической целью. Такие хирургические вмешательства могут выполняться как в амбулаторных условиях под местной анестезией, так и в условиях дневного стационара. Если у человека имеются 1-2 перианальные бахромки, то ранки после их удаления можно ушить, так они восстановятся быстрее. Обычно для удаления перианальных бахромок применяют скальпель или радиоволновой электрохирургический инструмент. При этом важно, чтобы энергетические инструменты применялись в режиме с подведением низкой мощности энергии для избежания избыточного нагрева тканей и ожога. Лазер, инструмент для биполярной коагуляции для удаления перианальных бахромок не используют также по причине выраженного ожога тканей, который может произойти.

Хирургическое лечение тромбоза наружных геморроидальных узлов

У многих людей консервативное лечение оказывается очень эффективным для ликвидации тромбоза. Даже сильно увеличенные наружные геморроидальные узлы при правильно подобранном лечении могут быстро уменьшиться в размерах, воспаление и отек сходят и боль уменьшается и проходит совсем. Однако, часть пациентов сталкивается либо с очень сильным болевым синдромом, либо с очень сильным отеком. Эти люди буквально не могут ни сидеть, не стоять, не лежать, не спят, не занимаются обычными делами, потому что болезнь сильно мешает жить. Уровень боли может быть зашкаливающим, и никакие обезболивающие не помогают или помогают временно и не полностью ликвидируют боль. В таких случаях крайне эффективным бывает хирургическое лечение. Оно бывает двух вариантов.

Тромбэктомия из тромбированного наружного геморроидального узла

Процедура выполняется в амбулаторных условиях под местной анестезией. Хирург делает небольшой разрез кожи на тромбированном узле, через который удаляет тромб – причину боли и отека. Облегчение состояния наступает практически сразу. Швы обычно не накладываются, достаточно приложить гемостатическую повязку. Восстановление проходит очень быстро.

Преимущества метода: быстрое облегчение состояния, маленькая рана, быстрое восстановление.

Недостатки метода: так как сам наружный узел остается на месте, то существует вероятность развития повторного тромбоза в этом же узле. Повторный тромбоз может случиться и через несколько дней, недель или месяцев после первого эпизода. Также существует вероятность отека. Борьба с отеком может занять несколько дней и даже недель.

Удаление всего тромбированного наружного узла

Также может проводиться в амбулаторных условиях, иногда, если узел очень большой, требуется выполнять процедуру в условиях операционной, например, в рамках дневного стационара. Проводится под местной анестезией или может применяться спинальная анестезия. Врач удаляет весь узел с тромбом внутри него с помощью скальпеля или инструмента радиоволновой электрохирургии. Лазер и инструмент для биполярной коагуляции не применяется. На образовавшуюся рану можно наложить швы, а можно и не накладывать, зависит от размера раны, предпочтений хирурга, наличием шовного материала в клинике. Также накладывается гемостатическая повязка. Пациент может вернуться домой через пару часов после процедуры.

Преимущества метода: моментальное устранение боли, быстрое восстановление, нет необходимости длительного приема лекарств или применения местных средств (мазей, кремов и свечей), возможность выполнения процедуры в амбулаторных условиях, уменьшение вероятности повторного тромбоза в этом же месте.

Недостатки метода: желательно находиться в зоне достижимости врача и клиники в течение пары дней после процедуры на случай развития осложнений (крайне редко может развиться кровотечение из раны)

Иногда увеличение наружного геморроидального узла в виде перианальной бахромки или тромбоза является только одним из проявлений комбинированного геморроя. И кроме наружного узла есть проблемы и с соответствующим внутренним – увеличение, кровотечение, выпадение. В таком случае врач должен обсудить с пациентом возможность выполнения геморроидэктомии. Это операция, во время которой хирург удаляет внутренний узел или единый комплекс из внутреннего и наружного геморроидального узла.