Случай из практики: Опыт успешной анестезии при абдоминальной реконструктивной операции у пациента с миастанией

Миастения — прогрессирующее аутоиммунное заболевание нервно-мышечной системы, в основе патогенеза которого лежит аутоагрессия, направленная на никотиновые ацетилхолиновые рецепторы постсинаптической мембраны. Основным его проявлением служит патологическая слабость и утомляемость поперечно-полосатых мышц [1, 2]. Количество больных сильно отличается в разных географических регионах мира [3, 4]. В недалеком прошлом миастения считалась редкостью, однако сейчас отмечен рост заболеваемости, что связывается с общим увеличением количества аутоиммунных заболеваний, длительности жизни больных миастенией и с улучшением диагностики [5]. В настоящее время в Миастеническом центре Москвы наблюдается более 16 тыс. больных с миастенией. Хронический характер и серьезность заболевания требуют тщательного наблюдения и лечения, которое сводится к коррекции относительного дефицита ацетилхолина и подавлению аутоиммунного процесса [3, 6, 7].

С определенной регулярностью пациенты с сопутствующей миастенией или миастеническими синдромами поступают в специализированные медицинские учреждения для хирургического лечения различных заболеваний и диагностических процедур в условиях анестезии. Большинство проблем связано с необходимостью проведения анестезиологического пособия. Важно учитывать, что больным с миастенией, помимо дыхательной недостаточности, характерны нарушения обмена, снижение иммунореактивности, эмоциональная лабильность. Целый ряд препаратов различных лекарственных групп рекомендуется применять с осторожностью, поскольку они могут либо усугублять нарушение нейромышечной проводимости, либо провоцировать обострение симптомов миастении [8, 9]. Миастении свойственна повышенная чувствительность к миорелаксантам, что сопряжено с высоким риском послеоперационной дыхательной недостаточности [2, 7].

Проблема миастении в практике врача-анестезиолога встречается не так часто, но является достаточно интересной и сложной. К сожалению, несмотря на большое количество публикаций и данных во всемирной паутине, информация по периопера-ционному ведению пациентов с миастенией либо устарела, либо разрозненна. В настоящем сообщении мы приводим клиническое наблюдение, демонстрирующее вариант тактики периопе-рационного ведения таких пациентов.

Больной В., 34 года, поступил в октябре 2012 г. с диагнозом: дивертикулярная болезнь толстой кишки; концевая сигмосто-ма; двуствольная трансверзостома; гигантская послеоперационная вентральная грыжа. Из анамнеза известно, что в июле 2011 г. пациент в экстренном порядке был госпитализирован с клиникой острого перитонита в областную клиническую больницу одного из регионов РФ, где была выполнена резекция сигмовидной кишки по поводу перфорации дивертикула в брюшную полость. Послеоперационный период осложнился воспалительным процессом, внутрибрюшным кровотечением, несостоятельностью анастомоза, нагноением послеоперационной раны. В связи с этим за полтора года пациенту было выполнено 13 абдоминальных оперативных вмешательств в условиях общей анестезии, из них 4 плановые санационные релапаротомии (с промежутком 1—2 дня), между которыми пациент находился на ИВЛ. В РНЦХ РАМН пациент поступил для проведения реконструктивно-восстановительной операции. До этого ему было отказано в лечении по месту жительства (отказ аргументирован риском хирургических осложнений), а также в крупном специализированном учреждении Москвы (отказ аргументирован риском хирургических осложнений и последствий анестезии).

Особенность заключалась в том, что с 1991 г. у пациента диагностирована миастения, генерализованная форма с бульбарными и дыхательными нарушениями, по поводу которой он систематически наблюдается в Российском миастеническом центре и Научном центре неврологии. В плане лечения миастении в 1992 г. ему была выполнена тимэктомия с коротким положительным эффектом (3 мес). До октября 1999 г. получал предни-золон (30—90 мг) в связи с тяжестью и стойкостью бульбарного синдрома. С 2002 г. преднизолон заменен на метилпреднизолон (метипред), с 2005 г. начата терапия сандиммуном. Стабильной ремиссии с восстановлением функциональной способности бульбарной мускулатуры удалось добиться только на фоне комбинированной иммуносупрессивной терапии (метипред + сан-диммун по схеме). Однако при попытках полностью уйти от ме-типреда или снизить дозу сандиммуна происходило ухудшение состояния с частыми обострениями. Пиридостигмин (калимин) пациент принимал только в периоды обострения. У больного выраженные осложнения гормонотерапии: перераспределение жировой ткани по кушингоидному типу, багровые стрии, начальная катаракта, остеопороз. В 2007 г. ему было выполнено тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава по поводу асептического некроза головки бедренной кости.

На момент госпитализации значимых патологических изменений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем не выявлено. При росте 172 см масса пациента 80 кг (ИМТ 27 кг/м2). По данным ФВД вентиляционных нарушений нет: ФЖЕЛ 97%, ОФВ1 104%, ОФВ1/ФЖЕЛ 0,9. В неврологическом статусе по данным декремент-теста сохраняется мимическая слабость (3 балла), сила остальных мышечных групп составляет 5 баллов. Мягкое небо подвижно, отмечается легкая дисфония. В анализах крови обращает внимание лейкоцитоз до 18,3 • 109/л, повышение уровней общего билирубина до 37 мкмоль/л и фибриногена до 6,05 г/л. По данным цитометрии несколько снижена фагоцитарная активность нейтро-филов, а показатели Т-клеточного звена иммунитета в норме.

Перед операцией был проведен мультидисциплинарный консилиум. Было констатировано, что у пациента в связи с миастенией и ее лечением снижены репаративные способности, высок риск дыхательной недостаточности, несостоятельности кишечных анастомозов, угроза развития кишечной непроходимости и инфекционных осложнений. При принятии решения об оперативном лечении учитывали молодой возраст пациента, его социальную адаптацию (работает, отец двоих здоровых детей) и мотивацию на реконструктивную операцию по улучшению качества жизни.

С учетом сопутствующей миастении и характера хирургического вмешательства решено провести сочетанную анестезию (ТВВА на основе пропофола и фентанила с эпидуральным блоком) в условиях миоплегии и ИВЛ. Поддерживающая неспецифическая терапия миастении продолжалась до дня операции (40 мг метипреда, 200 мг сандиммуна). Премедикация включала 1 мг феназепама внутрь перед сном и 50 мг преднизолона внутримышечно за 1 ч до операции. 18 октября была выполнена реконструктивно-восстановительная операция: формирование ручного трансверзо-трансверзоанастомоза, ручного десцен-досигмоидного анастомоза бок в бок, адгезиолизис, пластика передней брюшной стенки сетчатым трансплантантом Parietex безнатяжной методикой интраабдоминально.

Перед началом операции был установлен эпидуральный катетер на уровне ThVIII—ThIX и проведен на 4 см краниально; вводили 0,375% раствор ропивакаина с помощью перфузора. Интраоперационный комплексный мониторинг безопасности уровня Гарвардского стандарта был дополнен регистрацией би-спектрального индекса (В^х-модуль, Drager Infinity Delta XL), глубины нейромышечного блока (НМБ) с помощью прибора TOF-Watch™ («Organon», Ирландия), термометрией. Интубация трахеи была выполнена после введения 8 мг цисатракурия при показателях TW 5%, BIS 40 усл. ед. ИВЛ осуществляли аппаратом Perseus A500 («Drager», Германия): режим CMV + AutoFlow, газовая смесь Air/O2 (FiO2 0,4—0,5), ДО 10 мл/кг, ЧД 8—10 в 1 мин, поддержание РЕТСО2 на уровне 32—35 мм рт. ст. Интраоперационно проводили профилактику наведенной гипотермии (инфузия подогретых растворов, согревающая система WarmTouch® 5900, Nellcor), коррекцию электролитного и кислотно-основного баланса (калия хлорид, кальция хлорид, тро-метамол Н).

В течение операции гипнотический компонент анестезии обеспечивался инфузией пропофола с управлением его расчетной концентрацией в плазме (2,2—2,6 мг/мл по модели Marsh) с целью поддержания BIS на уровне 45—60 усл. ед. Миорелак-сант (цисатракурий) вводили болюсно в соответствии с акселе-рометрическими признаками восстановления нейромышечной проводимости (НМП) и клинической потребностью. Операция длилась 410 мин. За 8 ч анестезии введено нимбекса 35 мг, ди-привана 2730 мг, дормикума 2,5 мг, фентанила 0,3 мг (из которых 0,2 мг на индукцию), наропина 94 мг. Течение анестезии было стабильным. Обращали на себя внимание неожиданно высокая потребность в гипнотике и миорелаксанте, гиперсекреция слюны и мокроты безотносительно введения ингибитора антихоли-нэстеразы (АХЭ).

Последнее введение миорелаксанта за 40 мин до окончания операции. Реверсию НМБ начали при уровне TOF 41% путем дробного введения галантамина (нивалина) 20 + 5 + 5 мг. Пациент был экстубирован через 40 мин после окончания операции при TOF 95%. Тотчас после экстубации трахеи он выполнил модифицированный тест Дама (поднятие и удержание головы над подушкой > 5 c) и тест на рукопожатие. Переведен в ОРИТ с уровнем восстановления 9 баллов по шкале Aldrete. Пациент не испытывал нехватки воздуха, но отмечал нарушение чувствительности языка.

Сутки после операции пациент провел в ОРИТ, где помимо плановой терапии получал прозерин 3 мг и преднизолон 50 мг дробно подкожно. На 2-е сутки в относительно удовлетворительном состоянии переведен в общую палату, где начал вставать. Были назначены метипред и сандиммун в прежних дозах, а также нивалин по 10 мг/сут, эпидуральное введение наропина не прекращалось. На 3-и сутки на фоне удовлетворительной перистальтики кишечника начато энтеральное питание, отменен нивалин и удален эпидуральный катетер. С этого же времени пациент начал ходить; бульбарных расстройств не наблюдалось.

На 7-е сутки отмечено поступление кишечного содержимого через лапаротомную рану. При ревизии раны отмечено поступление гнойного содержимого. Ситуация расценена как несостоятельность анастомоза, гнойный перитонит. Была выполнена экстренная релапаротомия; произведены разобщение анастомоза, санация и дренирование брюшной полости, удаление сетчатого импланта, формирование колостомы.

Проведена ТВВА (с управлением инфузией пропофола, фентанила и нимбекса вручную) с ИВЛ. Экстренность и ночное время вмешательства не позволили дежурной анестезиологической бригаде использовать акселерометрию. Стандартный мониторинг дополняла лишь регистрация BIS-индекса. Пре-медикация: 2,5 мг мидазолама внутривенно (в/в), фамотидин 40 мг в/в, метоклопрамид 20 мг. Анестезия длилась 1 ч 20 мин. Пропофол вводили со скоростью 6—8 мг/кг/ч (суммарная доза 400 мг), фентанил — 2,5 мкг/кг/ч (всего 0,4 мг), нимбекс — 0,06—0,03 мг/кг/мин (15 мг). Инфузию миорелаксанта прекратили за 20 мин до окончания операции. Для реверсии НМБ использовано 30 мг нивалина дробно. Пациент хорошо выполнял тест рукопожатия, но жаловался на чувство нехватки воздуха и не мог удержать голову над подушкой. В связи с этим экс-тубацию трахеи произвели в ОРИТ через 50 мин после окончания операции при отсутствии признаков мышечной слабости. Тактика дальнейшего ведения была аналогичной предыдущей. Пациент был переведен в палату на 2-е сутки в удовлетворительном состоянии. Послеоперационный период протекал гладко, рана была чистая, заживала вторичным натяжением. На 4-е сутки у пациента были отмечены подъем температуры тела до 39oC, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и лимфопения (лейкоциты 51,2 • 109/л, палочкоядерных 34%, лимфоциты 2%, СОЭ 42 мм). При МРТ-сканировании в левой поддиафрагмаль-ной области определялось скопление жидкости диаметром 6 см. Однако в динамике его размеры не увеличивались и отсутствовали клинические признаки воспаления, поэтому от пункции данного образования воздержались. Вскоре температура тела нормализовалась, лабораторные показатели улучшились (лейкоциты 20,7 • 109/л, палочкоядерные 15%, лимфоциты 14%, альбумин 26 г/л), стома функционировала адекватно. Пациент постепенно снизил дозу метипреда до 32 мг. На фоне компрессии стягивающим абдоминальным бандажом дыхательных нарушений не наблюдалось.

Пациент был выписан на фоне общего удовлетворительного самочувствия на 19-е сутки после операции под наблюдение хирурга по месту жительства с перспективой дальнейшего хирургического лечения в РНЦХ.

Обсуждение

Продумывая тактику анестезии, мы исходили из необходимости соблюдения следующих основных требований: 1) минимизация использования лекарственных средств, способствующих нарушению ФВД (миорелаксантов, опиоидов, анксиолитиков), потенцируюшцх эффект миорелаксантов (галогенсодержащих анестетиков, ряда антибиотиков) или влияющих на НМП (препараты магния, фторсодержащие кортикостероиды и т. д.); 2) предупреждение состояний, нарушающих нейромышечную передачу (гипокалиемия, гипокальциемия, ацидоз, гипотермия и т. д.); 3) реверсия НМБ с минимальным риском развития холи-нергического криза; 4) ранний возврат к медикаментозной профилактике миастенического криза.

Для решения первой задачи был избран вариант сочетания общей и эпидуральной анестезии. Многие авторы рекомендуют не использовать миорелаксанты [7]. Однако мы предполагали, что без применения миорелаксантов при столь обширном полостном вмешательстве не обойтись по причине невозможности оперирования, и наши предположения подтвердились. Существует рекомендация по использованию летучих анестетиков с целью снижения потребности в релаксантах [2]. Мы избрали альтернативный вариант применения ТВВА под контролем нейромониторинга, что в условиях акселерометрии делает НМБ более предсказуемым и управляемым. Анксиолитики и опиоиды были исключены из схемы премедикации и послеоперационного обезболивания.

Для решения второй задачи интраоперационно проводился контроль кислотно-основного состояния и электролитов плазмы со своевременной коррекцией сдвигов. Использовали комплекс мероприятий по предупреждению наведенной гипотермии. Интересно, что кортикостероиды и ингибиторы АХЭ, являющиеся препаратами первой линии для лечения миастении, сами могут индуцировать миопатию [2, 6].

Для решения третьей задачи у нас было 2 варианта действий: применить рокуроний с последующей его нейтрализацией сугам-мадексом либо применить цисатракурий с последующей реверсией ингибиторами АХЭ. С появлением в арсенале анестезиолога сугаммадекса применение комбинации рокуроний-сугаммадекс у больных миастенией вполне логично и может рассматриваться как предпочтительное. В данном случае большое количество предшествующих абдоминальных операций значительно повышало риск повторного вмешательства (по поводу кровотечения, ранней острой спаечной кишечной непроходимости, несостоятельности анастомоза и т. д.). Как известно, повторное использование рокурония не рекомендовано в ближайшие сутки после применения сугаммадекса. Данные о возможности использования рокурония уже спустя несколько часов после применения сугам-мадекса [10] получены на добровольцах и нуждаются в клиническом подтверждении. Именно эти обстоятельства удержали нас от использования рокурония и сугаммадекса. Для реверсии эффекта цисатракурия мы избрали галантамин — ингибитор АХЭ с более мягким и продолжительным эффектом по сравнению с неостиг-мином [11]. Необходимость применения антихолинэстеразных средств указывается в большинстве рекомендаций. Однако отсутствие четких режимов дозирования (болюсного или инфузи-онного) всегда повышает риск мускариновых эффектов вплоть до миастенического холинергического криза [1, 6]. В данном случае применение нивалина после двух анестезий и в раннем послеоперационном периоде не сопровождалось выраженными классическими побочными эффектами ингибиторов АХЭ.

Поддержание и реверсия НМБ во время первой анестезии осуществлялись под контролем акселерометрии. На этапе восстановления НМП применялась вспомогательная вентиляция легких в режиме BIPAP. Это позволило безопасно экстубировать пациента в операционной спустя 40 мин после окончания операции. Во время второй анестезии акселерометрию не использовали, что может быть одной из основных причин несколько отсроченного восстановления мышечной активности. Это лишний раз подтверждает целесообразность применения мониторинга НМП для пациентов с миастенией.

После применения миорелаксантов слабость и утомляемость обычно отмечаются лишь в пораженных заболеванием группах мышц, тогда как дыхательные и мышцы конечностей восстанавливаются достаточно быстро [12]. Наше наблюдение подтверждает этот феномен: пациент в меньшей степени испытывал затруднение при дыхании, крепко сжимал руку, но не сразу мог самостоятельно удалить секрет из ротоглотки. В связи с этим необходимо тщательно санировать ротовую полость с помощью вакуумного отсоса, особенно при декураризации.

Приведенное клиническое наблюдение демонстрирует особенности периоперационного ведения пациентов с сопутствующей миастенией тяжелого течения. Важно понимать, что тяжесть состояния таких больных определяется не только степенью выраженности миастенических симптомов, но также побочными эффектами терапии. При хирургическом лечении пациентов с сопутствующей миастенией необходимо индивидуализировать риски применения всех фармакологических средств, вероятность снижения репаративных свойств тканей и возникновения инфекционных осложнений. Последствия общей анестезии минимизируются при рациональном выборе фармакологических средств, включая препараты для реверсии НМБ, а также использованием нейромышечного мониторинга. Сопутствующая миастения сама по себе не должна быть причиной отказа в необходимом хирургическом лечении.

ЛИТЕРАТУРА

1. Скворцов М. Б., Шинкарев Н. В. Тимэктомия — обоснование и ее роль в лечении миастении. Сибирский мед. журнал. 2009; 3: 15—23.

2. Miller’s аnesthesia. 6th ed. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone; 2005. 539—72; 1094—150.

3. Пономарева Е. Н. Миастения: Клиника, патогенез, дифференциальная диагностика, тактика ведения. Минск: МЕТ; 2002.

4. Vincent A., Palace J., Hilton-Jones D. Myasthenia gravis. Lancet. 2001; 357 (9274): 2122—8.

5. Carr A. S., Cardwell C. R., McCarron P. O., McConville J. A systematic review of population based epidemiological studies in Myasthenia Gravis. bMc Neurol. 2010; 10: 1—9.

6. Кузин М. И., Гехт Б. М. Миастения. М.: Медицина; 1996.

7. Трещинский А. И., Шлапак И. П., Суслов В. В. Анестезия в хирургической эндокринологии, урологии и при трансплантации почки. В кн.: Бунятян А. А., ред. Руководство по анестезиологии. М.: Медицина; 1994. 493—6.

8. Blichfeldt-Lauridsen L., Hansen B. D. Anesthesia and myasthenia gravis. Acta Anaesthesiol. Scand. 2012; 56 (1): 17—22.

9. WittbrodtЕ. Т., PharmD. Drugs and myasthenia gravis. Arch. Intern. Med. 1997; 157: 399—408.

10. Cammu G., deKamP. J., De Graeve K. Repeat dosing of rocuronium

1.2 mg kg-1 after reversal of neuromuscular block by sugammadex

4.0 mg kg-1 in anaesthetized healthy volunteers: a modelling-based pilot study. Br. J. Anaesth. 2010; 105 (4): 487—92.

11. Бунятян А. А., Стамов В. И., Мизиков В. М., Пейкарова А. В. Антихолинэстеразные препараты в анестезиологии: пополнение былого арсенала. Анестезиол. и реаниматол. 2011; 1: 4—8.

12. Atkinson R. S., Rushman G. В., Lee J. A. A synopsis of anaesthesia. 9th ed. Bristol: John Wright Ltd.; 1982.

Поступила 11.12.12

REFERENCES

1. Skvortsov M. B., Shinkarev N. B. Thymectomy — justification and it’s role in myasthenia treatment. Siberian med. J. 2009; 3: 15—23.

2. Miller’s Anesthesia. 6th ed. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone; 2005. 539—72; 1094—150.

3. Ponomareva E. N. Myasthenia: Clinical picture, pathogenesis, differential diagnostics, treatment tactics. Minsk: МЕТ; 2002.

4. Vincent A., Palace J., Hilton-Jones D. Myasthenia gravis. Lancet. 2001; 357 (9274): 2122—8.

5. Carr A. S., Cardwell C. R., McCarron P. O., McConville J. A systematic review of population based epidemiological studies in Myasthenia Gravis. BMC Neurol. 2010; 10: 1—9.

6. KuzinM. I., GekhtB. M. Myasthenia. М.: Medicine; 1996.

7. Treshchinsky A. I., Shlapak I. P., Suslov V. V. Anesthesia in a surgical endocrinology, urology and at kidney transplantation. In: Bunatian A. A. (ed.). Guidelines in anaesthesiology. М.: Medicine; 1994. 493—6.

8. Blichfeldt-Lauridsen L., Hansen B. D. Anesthesia and myasthenia gravis. Acta Anaesthesiol. Scand. 2012; 56 (1): 17—22.

9. WittbrodtЕ. Т., PharmD. Drugs and myasthenia gravis. Arch. Intern. Med. 1997; 157: 399—408.

10. Cammu G., de Kam P. J., De Graeve K. Repeat dosing of rocuronium

1.2 mg kg-1 after reversal of neuromuscular block by sugammadex

4.0 mg kg-1 in anaesthetized healthy volunteers: a modelling-based pilot study. Br. J. Anaesth. 2010; 105 (4): 487—92.

11. Bunatian A. A., Stamov V I., Mizikov VM., PeykarovaA. V Anticholinesterase inhibitors in anesthesiology: replenishment of a former arsenal. Anaesthesiol. Reanimatol. 2011; 1: 4—8.

12. Atkinson R. S., Rushman G. В., Lee J. A. A synopsis of anaesthesia. 9th ed. Bristol: John Wright Ltd.; 1982.

Обзор литературы

В. Л. Кассиль, М. А. Выжигина, С. В. Свиридов

ОСТРЫЙ РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ В СОВРЕМЕННЫХ ПРЕДСТАВЛЕНИЯХ ОБ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

1ГБУМосковский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского; 2 ФГБУ Российский научный центр хирургии им. акад.

Б. В. Петровского РАМН, Москва; 3ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова Минздрава России, Москва

ARDS IN THE MODERN CONCEPT OF ACUTE RESPIRATORY FAILURE: A REVIEW

Kassil V.L., Vyzhigina M.A., Sviridov S.V.

1State Budgetary Institution of Health of Moscow Region «M.F. Vladimirsky Moscow Regional Scientific Research Clinical Institute», Moscow; 2Federal State Budgetary Institution Petrovsky National Research Center of Surgery under the Russian Academy of Medical Sciences, Moscow; 3State Budgetary Institution «The N.I.Pirogov Russian National Research Medical University (RNRMU), Moscow